鴨嘴大夫部落格

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一.網主的話     二.What's Hot

三.即時醫訊     四.診療室手記

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一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

徵求單身出國遊伴

一.    鴨嘴大夫要開始認命練習一個人出外旅行的可行性,蓋因為最近有兩次要去廈門跟北極看極光,因老婆興致缺缺就被打回票了,自己又不敢獨行;加上適逢過年,兩位兒子要回國團圓,到三井共享年夜飯,最後連非洲之旅也取消了。聽說70歲以後的老人不可以單獨旅行,必須有人陪伴照顧,不過鴨嘴大夫志願當義工,攜帶旅行急救醫藥箱,以隨團醫師的身份,自救救人,不但可以救自己,也可以救別人,不知道兩年之後,可不可以通融到75歲?

二.    最重要的是,再五年恐怕鴨嘴大夫就走不動了,即使沒有中風,年老體衰,大概真的沒有人陪伴是沒有辦法出遊了,現在就已開始虛累累了,所以更要趁這幾年還走得動的時候,趕快出國去古文明的國家如希臘、西班牙、葡萄牙、土耳其、阿富汗,以及俄羅斯、蒙古、北歐等幾個特殊的地區看看,否則再過幾年走不動了,或中風了就真的玩完了,一生拼命賺錢卻無處可花錢,家財萬貫居然要老死病床?所以趁現在一息尚存,爭最後一口氣也要出國去玩。

三.    老婆天生比較雍容華貴,只喜歡到已高度發展的文明歐美國和日本旅遊,走高級路線,最痛恨這些無名或是落後的的巴基斯坦、不丹、尼泊爾或是戰亂的土耳其,甚至連西藏、甘肅,只要吃羊肉有羊腥味的地區都是拒絕往來戶,加上危機意識特別高,只要聽到有恐怖攻擊戰,爆炸或罷工,風聲鶴唳更是打死不去寧死不屈。可嘆這三五年鴨嘴大夫光日本就陪老婆去了不下十趟,問題是都是住同樣的榻榻米,洗同樣的泡湯洗溫泉,看同樣的櫻花,一點都沒有新奇感,眼看時不我予了,所以鴨嘴大夫現在決定自力救濟孤雁南飛,跟老婆分道揚鑣,自己先去古文明國家走走。雖然小兒子也喜歡古文明,不過現在英國博士最後衝刺,接著忙著找工作,沒有時間陪老爸,大兒子事業忙到連交女朋友都沒有時間,更不可能陪老爸出國;雖然很想姪子和自己的弟弟陪伴,不過還要幫他們出旅費,所費不貲,未免太豪華了,顯然鴨嘴大夫只有「千山我獨行,不必相送了」。

四.    既然鴨嘴大夫要自己一個人單獨行動,就要先訓練獨立自主 一切不要靠別人,尤其因為腰部開過刀,不能用力扛行李,所以首先要訓練自己行李少帶一點,克制不要亂買紀念品,免得扛不了。接著要練習自己綁鞋帶穿襪子,因為大腹便便,鴨嘴大夫肚子太大彎不下腰,本來都要依賴老婆幫忙,現在只有自求多福了,只要克服了這兩個難關,鴨嘴大夫就可以獨立自主,一個人出去參加旅遊團了。反正只要上車睡覺下車尿尿,進飯廳就吃飯,入旅館就睡覺,逍遙自在,沒有人知道鴨嘴大夫是醫生,就不會一直問她三姑六婆的疑難雜症,沒有人知道鴨嘴大夫是法學博士,就不會有人一直在問他家兒子的車禍官司,憨憨呆呆一問三不知,定時服藥量血壓,身體的健康自己照顧,這樣才真的是在享受旅遊,不受閒雜人的干擾。

五.    鴨嘴大夫的算盤是趁現在走的動,先去上山下海遨遊天下;有一天走不動了尚未殘障前,再到日本渡假聊勝於無,到最後必須坐輪椅了,就安分一點安排搭郵輪,反正天天在船上睡覺不必奔波換旅館。要玩的精不必玩得勤,重質不重量,儘量參加高檔的鳳凰旅行社,或「跟著董事長遊台灣」團,機程超過十小時的行程,平時省吃節用努力看診,忍痛也要搭商務艙,不但可以躺平充分睡眠休息,又可避免深部靜脈血栓(DVT經濟艙症候群),肺動脈栓塞提早畢業。

六.    鴨嘴大夫也常在肖想,說不定可以找到一個志同道合,可以同病相憐互相照顧的單身遊伴,不管是他老婆不敢搭飛機,或一樣非文明高度發展國家不玩,或鰥夫或老光棍者,一路上還可以替鴨嘴大夫代勞,扛行李上機場檢查台或偶爾幫鴨嘴大夫穿襪子綁鞋帶(絕無僅有),則鴨嘴大夫可以一路當隨行御醫,悉心照顧他的健康回報。只是這位單身遊伴必須是年紀大的退休人士,又要略有財力足以自付旅費,尤其每晚要與鴨嘴大夫住在同一房間,當然必須是男生且非同性戀者,反面解釋是說,女性同性戀者可,只要老婆審查通過認可。蓋出國時道德水準都會降低,即使鴨嘴大夫早已關機多時,瓜田李下也不能不先打預防針以取信老婆,一笑。

七.    總之,依鴨嘴大夫的「預訂生前出國旅遊計畫」洋洋灑灑,尤其看到「跟著董事長遊台灣」的行程,好像每個行程都是在為鴨嘴大夫量身訂作似的,如近期推出的北極,八月的非洲國家公園,個個都令鴨嘴大夫怦然心動好不滿意。現階段鴨嘴大夫只有努力看診存錢,預定有朝一日有財力、有體力時,就可以團團報名响應,天天跟著董事長遊天下,不務正業去了。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 不排卵又為何還會有生理期呢?

2.您問我答集/Q: 月經遲遲不來每天都在擔心

3.您問我答集/Q: 請問菜花會長到子宮頸嗎?

1.您問我答集/Q: 不排卵又為何還會有生理期呢?

Q: 不排卵又為何還會有生理期呢?

鴨嘴大夫您好!

這個月醫生幫我開了21天的Diane,我有一些疑問:

一.    在網路上查詢相關資訊,一般而言的說法是,吃21天然後停藥7天,生理期會在這七天內來,而這七天也是危險期。讓我不禁疑惑,一般不是排卵後14天生理期嗎?那麼服藥的最後一週不是才應該是危險期嗎?

二.    又有一說是,事前避孕藥會導致不排卵,但若不排卵又為何還會有生理期呢?

三.    另外想詢問,請問如果服用事前避孕藥,對於基礎體溫的測量,以及LH排卵試紙測試,會有影響嗎?謝謝。

A:鴨嘴大夫回答:

一.    口服避孕藥Diane21天然後停藥7天,生理期會在這七天內來,而這七天正是子宮內膜剥落形成經血,怎麼會是危險期呢?是排卵後進入黃體期,14天後生理期才會來,口服避孕藥就是會抑制排卵,不會受孕了,尤其服藥的最後一週反正都沒有排卵了,怎麼可能會是危險期呢?

二.    口服避孕藥(很少稱為事前避孕藥)本身就會抑制排卵,連續吃太久一段期間後會過度抑制排卵,而導致無月經,亂經或不孕症。不排卵未必不會有生理期,而有規則月經亦未必都有排卵,兩者之間不能劃上等號。

三.    服用口服避孕藥時就會抑制腦下垂體分泌FSHLH,使卵巢濾泡無法成熟,因而抑制排卵才有避孕效果,所以LH排卵試紙都是陰性反應測試不出來。又因每錠黛麗安成分中含有兩種荷爾蒙:cyproterone acetate 2mg(一種具抗雄性素作用的黃體素)ethinylestradiol 35μg(一種動情激素)。因其內含黃體素的關係,自開始服用黛麗安時起,測量基礎體溫時都會呈現高溫,根本沒有判讀價值。

鴨嘴大夫 2017/3/26

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2.您問我答集/Q: 月經遲遲不來每天都在擔心

Q: 月經遲遲不來每天都在擔心

醫生您好:

一.    上個月2/16月經來,2/19月經快結束時跟男朋友發生性行為,有戴套,過兩天又出血,約兩天後就停了。2/27.2/28.3/17跟男朋友性行為,也有戴套,男朋友說皆有檢查沒有破掉。本身月經就不是很規律、準時,有時會晚個幾天,從11月開始都是20幾號來,只有上個月是提早來,但我已經下腹部悶痛兩三天了,胸部外側壓有點小痛,可是是軟的並沒有脹奶,分泌物也沒有之前月經來之前得多,但會感覺到下體有東西流出,可是查看時卻沒有什麼東西,不多而且乾乾的,還會腰痠,請問這樣會不會是懷孕了?上網查說經前症狀跟懷孕很像,也發現自己的狀況跟很多懷孕的媽媽懷孕初期的症狀很像,到目前都沒有發現咖啡色或是粉色的分泌物,都是有點淡黃色的分泌物,不像之前月經或是排卵前大量且黏稠牽絲的分泌物,真的蠻擔心的...

二.    因為目前還是學生,月經遲遲不來每天都在擔心...

3/19

A:鴨嘴大夫回答:

一.    您最後一次月經是2/16,您們在月經來的第四天(2/19)安全期,及月經來的第十二天,十三天(2/27.2/28)危險期及第三十天(3/17)安全期都有戴套性行為。因為有兩次是在危險期,仍有可能會懷孕。但下腹部悶痛,胸部外側壓,分泌物不多而且乾乾的,還會腰痠,這些經前症狀的確與初期懷孕很像,但不足以用來判斷是不是懷孕了。其實就是2/27.2/28.危險期受孕,現在驗尿作妊娠試驗就可一目瞭然了,何必天天在研究分泌物,而憂心忡忡?

二.    若驗杘是陰性反應,足見愈擔心月經不來,月經反而遲遲不來。

鴨嘴大夫 2017/3/26

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3.您問我答集/Q: 請問菜花會長到子宮頸嗎?

Q: 請問菜花會長到子宮頸嗎?

鴨嘴大夫您好:

一.    因為我3/18到婦產科就診時,被醫生告知有菜花,有點多,還長到陰道裡!請問如果兩星期後再做電燒,會拖太久嗎?

二.    請問菜花會長到子宮頸嗎?

3/19

A:鴨嘴大夫回答:

一.    通常有菜花時,因為白帶也多,而且菜花潛伏期長,有的都未發出來形成病灶,故最好先把白帶發炎治好,兩星期後再做電燒不會拖太久,一方面電燒傷口不會發炎,二來該發出來的菜花病灶都發出來了,一次徹底解決,以免再發。還要再燒。

二.    您外陰有菜花還長到陰道裡,當然也可能會蔓延到子宮頸,只要電燒時都有燒到就好了。

鴨嘴大夫 2017/3/26

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

維生素D缺乏及身體虛弱間的關係:一項全面綜述及整合分析

[鴨嘴大夫眉批] 婦女維生素D太低會有身體虛弱症的風險

維生素D太低,特別是血清25-羥基維生素D的濃度缺乏和身體虛弱之間存在生物學上的合理關聯。

虛弱症患病率從3.9%到31.9%不等。維生素D的最低濃度與最高濃度合併的勝算比為1.27,表明低濃度的維生素D與虛弱的風險顯著相關,亞組分析結果表明,低濃度的維生素D尤其與婦女虛弱的風險顯著相關。

結論是,與最高濃度的25-羥基維生素D相比,研究中虛弱與最低濃度25-羥基維生素D之間的關聯是顯著的。

低維生素D,特別是血清25-羥基維生素D 25-hydroxyvitamin D [25OHD]濃度和虛弱frailty.之間存在生物學上的合理關聯。本文進行了系統的評價和整合分析,以描述低25-羥基維生素D濃度與虛弱之間的關聯。

本文在20165月搜索了OVIDMedline),EMBASEWeb of KnowledgeCochrane CENTRAL Library Issue中,有關評估低25-羥基維生素D濃度與虛弱的風險相關隊列的研究文獻。根據系統評價和整合分析的首選報告項目Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-AnalysesPRISMA)的指導原則,審查了研究,共有七項研究(17,815名參與者)符合我們的研究資格。

虛弱症患病率從3.9%到31.9%不等。維生素D的最低濃度與最高濃度的合併勝算比pooled OR1.2795%信賴區間CI = 1.17-1.38 I-平方I2 = 59%),表明低濃度的維生素D與虛弱的風險顯著相關。(譯者註:I2I-square,反映的是「研究之間的異質性(變異數)」與「總變異數」的比值,這個數字越大,代表研究者有更多事情要做了,研究者們必須進行更多分析,找出解釋I2數值這麼大的原因https://goo.gl/pwfMPx

此外,亞組分析結果表明,低濃度的維生素D與婦女虛弱的風險有顯著相關(合併勝算比= 1.27,95%信賴區間 = 1.15-1.40)。

Fried標準Fried criteria或改進的Fried標準(合併勝算比pooled OR= 1.25,95%信賴區間= 1.14-1.37)和FRAIL標度(合併勝算比= 1.55,95%信賴區間= 1.07-2.25)定義了虛弱時,也發現類似的結果。與最高濃度的25-羥基維生素D相比,在我們研究中,虛弱與最低濃度25-羥基維生素D之間的關聯是顯著的。

[摘譯自Zhou, J et al.,Association of vitamin D deficiency and frailty: A systematic review and meta-analysis 」維生素D缺乏及身體虛弱間的關係:一項全面綜述及整合分析, 四川大學華西醫院老年學及老年醫學中心,MATURITAS201611月期94, 2016-11-23,愛唯醫學網,http://www.elseviermed.cn/journal/article/E362806]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

鐵口直斷一語成讖

鴨嘴大夫積四十年婦產科臨床經驗,閱人多數料事如神,鐵口直斷屢試不爽, 偏偏經常一語成讖不幸言中,可見病人真的不能太鐵齒,也不要太鐵齒,執意一意孤行,蓋鴨嘴大夫早已洞燭先機。

中期流產一次才能診斷出來

最大的悲劇是最近有一位不孕症病人,鴨嘴大夫替她找了五次排卵日,才好不容易懷孕,安胎到3個月畢業後去開始前檢查,後來聽說病人在4個月的時候自然流產掉了,像這種中期流產就代表是子宮頸閉鎖不全的案例,蓋必須要有一次無痛性的中期流產的病史,才可以確診,很難在第一次流產前就會未卜先知考慮過這種病情。後來病人再來找排卵日,兩次之內就懷孕了,中間一樣因黃體素嚴重不足,打了許多安胎針,到妊娠滿三個月就請她去馬上去大醫院做麥當勞的「子宮頸環紮術」,就是用一條粗帶把子宮頸綁起來,到要生產的時候再剪開就可以分娩了。雖然耳聞病人仍有一點出血及子宮不安定的收縮現象,但是先把子宮頸 綁起來後再安胎,總比一直用藥物安胎來的穩當有把握。

滿三個月次日就要縫合子宮頸

所以鴨嘴大夫聽到病人快三個半月了,還沒有縫合子宮頸口,心驚肉跳,還雞婆的好心間接傳話給病人,囑她必須趕快請醫師作子宮頸環紮術,否則到時子宮頸已擴張時再縫合,也都會早期破水而失敗,結果病人也唯唯若若虛與委蛇,話傳完不到三天,聽到病人再度流產的惡耗,不覺扼腕。當年鴨嘴大夫在長庚醫院擔任主治醫師,只要滿12週的次日,鴨嘴大夫就迫不及待的幫病人把子宮頸縫合來,不怕一萬只怕萬一,現在只能乾瞪著眼替病人緊張愛莫能助。最重要的是,病人都沒有自覺這種子宮頸閉鎖不全的可怕性,鴨嘴大夫講到喉嚨破了 也沒有人理理睬,真的是皇帝不急急死太監。

聽說病人家屬對鴨嘴大夫的雞婆還頗有微言。下次第三次再來找排卵,如果仍這麼不聽話,就敬謝不敏了。反正最後也是徒勞無功,就是鴨嘴料事如神又如何?只是專門在製造悲劇而已。

找排卵不打破卵針?

不孕症婦女找排卵日,是在找到成熟的濾泡時,就可以打破卵針,一般在36小時之內就會排卵,選定良辰吉時,若無器質性問題,三個月內都會懷孕。可是有位年輕病人找到濾泡成熟時,堅持不打破卵針,因不願給老公壓力。鴨嘴大夫告知有人在濾泡成熟後15天才自然排卵她也不相信。結果當然沒懷孕,月經來了之後再檢視基礎體溫表,推測真的是在濾泡成熟五天之後才排卵,當然是 受孕失敗。在櫃台衛教時,旁邊的不孕症病人耳聞,也跑來跟鴨嘴大夫說有人找排卵,還不打破卵針,好奇怪,不過鴨嘴大夫倒是見怪不怪,只是也很納悶,那幹嘛還要找排卵?打破卵針時間算的同房時間剛好間隔在48小時之內,排卵前後各一次,算到如此精準都未必一次就一定懷孕,順其自然又可能可會受孕? 何況病心是因為順其自然一兩年了仍不孕,才要來看醫師,要順其自然那又何必來找排卵?所以一樣米養百樣人,鴨嘴大夫也百思不解。

順其自然結果亂經

問題是病人不動如山,下一個週期找到濾泡成熟之後,仍不信邪,還是堅持不想打破卵針,就是要順其自然,鴨嘴大夫提醒她上個月的前車之鑑,最後也能主隨客便不敢強求,可是鴨嘴大夫還是忍不住先告訴病人說,如果卵子成熟之後,可以排了還不排,卵子就會老化,之後比較容易產生染色體異常和唐氏症的問題, 而且有時候延後排卵,有時候根本也就不排卵了,豈不枉費了吃排卵藥要早日正常排卵的初衷及辛苦嗎?病人也不為所動。問題是過了兩天,不排卵也罷,居然開始大量出血,就是所謂的無排卵性亂經。結果病人因而打了一大堆針,吃了一大堆調經藥,亂經才調整過來。

大小姐啊大小姐,找到卵子成熟了又近鄉情怯,不打破卵針,還要順其自然,那幹嘛還要費盡周章來找排卵?不排卵還會亂經出血,豈不賠了夫人又折兵,花錢找罪受?

共享決策醫病共好

在門診為了病人早日懔孕,鴨嘴大夫使出渾身解數費盡心機,醫學數據,催眠安撫,心理上的再保證請病人稍安勿燥,精神上的支持減輕病人焦慮不安,苦口婆心提高病人的自信心,偏偏最後關頭不聽老醫言,終是功虧一簣,這樣鴨嘴大夫會有成就感嗎?

面對如此鐵齒的病人或家屬,甚至事後還每每都以成敗論英雄,口不擇言,令鴨嘴大夫心力交瘁,不知道可不可以自認無能為力放棄病人,請她另請高明,否則至少建議病人能參與衛福部推動的「共享決策,醫病共好」,在醫療過程中共同決策SDM(shared  decision making ),除了要求醫病溝通之外,也要病人不要老以老大自尊,聽不進醫師的苦口婆心。當醫師提出實證醫學資料,提供並支持病人作出符合其最大利益的選擇,以促住醫病相互尊重與溝通時,請病人不要一意孤行,最後成敗時再責怪醫師沒有提出專業的勸阻或反對,害她頻頻失敗,鴨嘴大夫至此真的愛莫能助,還是請病人另請高明吧。

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