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一.網主的話     二.What's Hot

三.即時醫訊     四.診療室手記

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一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

那些年,我們上山下海的日子---情人谷露營探險記

一.  鴨嘴大夫高中及大學時期都相當活躍,最喜歡參加救國團的各種自強活動,什麼登山特技隊,雪山攝影隊,后里騎士隊,無隊不與。平時假日也經常結伴爬山,最常找的山友就是左隣右舍的小學同學,尤其與黃啟明,黃英明結為死黨,姚本初,武學濬,更是兒時玩伴。大學時代星期假日三五個光棍兒都經常去黃帝陵爬山,去情人谷玩水,騎兩小時腳踏車到內湖釣魚,或在碧潭划船。最難忘的是暑假會去情人谷露營三五天,流連忘返樂不思蜀,沒有女伴,幾個臭男生邋邋遢遢倒也消遙自在,自個兒玩都來不及了,找女生幹什麼?

二.  情人谷何許地也?大概連五年級以上的老人都未必知道,原來就是現今翡翠水庫被掩沒的水底世界。當地山明水秀美不勝收,清徹溪流緩緩流經兩岸,真的是「兩岸猿聲啼不住,輕山已過萬重山」,深山峻嶺中躲蔵不知多少奇禽異獸,令人嘆為觀止。鴨嘴大夫高一高二的時候,跟黃英明與黃啟明至少去露營了三四次,每次都露營三五天。頭一天把帶去的一些豬肉,原想裝在塑膠袋,沈入新店溪裡冰藏,因為怕被魚偷吃掉,又怕放久了不新鮮,所以第一天就把它全部燒烤吃光光了再說。第二天接著就開始釣魚自食其力,黃英明真是釣魚高手,三餐都要靠他的釣竿供應加菜,否則只能吃素;不過晚上的時候,就是抓蝦高手鴨嘴大夫大展身手的時候,只要把石頭一翻,手電筒一照,下面的一大堆大小溪蝦全部都傻了眼,一動也不敢動,鴨嘴大夫就慢條斯理一隻一隻的慢慢地抓,還可以擇肥而捉,實在很有成就感。捉到滿蔞滿蘿夠吃就好,大自然取之不盡用之不竭隨時供應,何必堅壁清野急於一時。

三.  記得有一次露營時碰到下大雨,三個人躲在當地出租的帳蓬裡。睡到半夜水暴漲居然淹到帳篷裡,三個人匆匆忙忙搬到山上店家去逃難,差一點淹死。那一次還真的是斷炊了,只好狼狽不堪的逃難回家。走在山路上三個人實在是又飢又渴,好不容易看到有一個橘子園無人看守,飢寒起盜心,只好偷吃了幾顆橘子,才沒有餓死渴死在山上,真的是年少也瘋狂。

四.  我們三位死黨,平日也常一起翻牆去師大打籃球,或相約去公立游泳池游泳。鴨嘴大夫的游泳技術因此也練得不錯,但是從來沒有在沒有底的地方游過泳,所以換氣的時候都要站起來換氣休息一下,習以為常。記得有一次在情人谷露營的時候,剛好一些大學同學周清光等人來看我們,他們划著小船,我們幾位露營的人泡在水裡,享受清涼入骨的溪水,互相嬉戲。

五.  忽然有人提議要到對岸去玩,大夥兒划者二三台小船呼嘯而去,會游泳的高手兩黃也跟上去了,鴨嘴大夫一時性起也忘形跟著游過去,一口氣游了好幾公尺後,發現沒氣了想要換氣,沈下水去時才發現不是在游泳池,溪水是沒有底的,尤其是在溪中央,水深不見河床,一陣慌亂趕緊衝出水面喘息,已經吃了好幾口溪水,勉強游到周清光的船邊,緊緊抓著船縁大口喘氣,方才揀回一命。周清光不知鴨嘴大夫差點溺斃,還笑說您到底會不會游泳啊?鴨嘴大夫愛面子,也從來沒有跟人家說過那次,嚐過無情河水滋味,差點淹死在情人谷的糗事。

六.  後來大學畢業到陸戰隊服役兩年如魚得水。話說第一次醫院連到港口邊要接受游泳管道訓練,開始學習在沒有底的海裡游泳,還真有點膽戰心驚。記得剛在岸邊要試一下水溫時,副連長叫我們醫官二人一組跳下海裡試游一下,輪到中國醫藥學院的蔣醫官下水時,他居然一直往下沈而且久久不見浮出水面,嚇的副連長趕快叫精壯的阿兵哥戰士跳下海底去把他救上來,蔣醫官喘了好幾口氣才說,他想要看看到底海底有多深?連陸戰隊的登陸艦都可以停靠的海底根本深不可測,又不是在游泳池,結果當然被副連長臭罵一頓,記憶猶新。鴨嘴大夫是不經一事不長一智,當然不會再想要站在河床上換氣摸。

七.  值得一提的是蛙人代訓的游泳管道一週下來,每位醫官的細皮嫰肉都被大太陽晒脫了兩層皮,鴨嘴大夫也因此練就用大蛙的方式,可以游出外海繞一大圈,部隊還左右對正前後看齊呢,信不信由您。只是游外海,每次抬頭要換氣時,一張口迎面就來一個大浪,海水順口而灌,只好大口吞下肚子,啞巴吃黃蓮。游一趟外海下來,鴨嘴大夫不累不酸就是肚子脹,甘苦誰人知?

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 手術完之後吃佑汝,請問這樣會懷孕嗎?

2.您問我答集/Q: 有什麼方法改善讓排卵早一些呢?

1.您問我答集/Q: 手術完之後吃佑汝,請問這樣會懷孕嗎?

Q: 手術完之後吃佑汝,請問這樣會懷孕嗎?

因為4/21巧克力囊腫太大,已腹腔鏡手術切除,手術完之後吃佑汝5/8跟老公行房,老公不小心有射進去,請問這樣會懷孕嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

您已於4/21腹腔鏡手術切除巧克力囊腫,手術完之後吃佑汝Gestrinone,通常一個星期服用二次,必須連續治療六個月一個療程。一般要開始治療4週到8週才會達無月經狀態,可見5/8您跟老公行房時無避孕射精,因為本藥不是避孕藥,於治療期間仍應使用口服避孕藥以外的方式進行避孕,若無避孕這樣仍可能會懷孕,而且本藥使用於懷孕婦女其安全性尚未確立。

鴨嘴大夫 2020/5/18

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2.您問我答集/Q: 有什麼方法改善讓排卵早一些呢?

Q: 有什麼方法改善讓排卵早一些呢?

您好:

一.  請問我的排卵日都在 D20,是否這樣會卵子老化而易流產?

二.  有什麼方法改善讓排卵早一些呢?(週期約在  31天)請賜教!謝謝!

A:鴨嘴大夫回答:

一.  如果確實測量基礎體溫發現您的排卵日都在D20,這樣確實卵子會老化而易流產,而且若您的月經週期約31天,也代表您的黃體素分泌不足,也容易流產。

二.  在醫師指示下服用排卵藥。要是可能的話,可請醫師用陰道超音波找濾泡成熟時打破卵針,可以改善讓排卵早一些,另外可以在排卵後即可開始補充黃體素安胎。

鴨嘴大夫 2020/5/18

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

青少女經痛和子宮內膜異位症(婦女醫學)
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編號7602018,委員會意見,美國婦產科醫學會青少女衛生保健委員會

[鴨嘴大夫眉批]

大多數經歷痛經的青少女患有原發性痛經,定義為在沒有骨盆病變的情況下痛經。當患者的病史提示原發性痛經時,應開始經驗性治療,如果患者在開始治療後36個月內痛經沒有改善,婦產科醫師應調查可能的繼發原因和治療依從性。繼發性痛經是指由於骨盆腔病理或公認的醫學狀況而引起的痛經,子宮內膜異位症是青少女繼發性痛經的主要原因。儘管已使用激素藥物和非類固醇體抗炎藥治療,但仍存在持續性,臨床上明顯的痛經的患者應考慮子宮內膜異位症。

美國婦產科醫學會的建議和結論重點

l   雖然尚不清楚青少女子宮內膜異位症的真正患病率,但在診斷性腹腔鏡檢查時,至少三分之二的慢性盆腔疼痛或痛經對激素療法和非類固醇體抗炎藥無反應的少女將被診斷為子宮內膜異位症。

l   如果患者正在接受診斷性腹腔鏡檢查以檢查痛經或慢性疼痛,或兩者同時進行,則應考慮在腹腔鏡檢查時放置釋放左炔諾孕酮的子宮內系統,以最大程度地減少插入的痛苦。

l   對於青少女子宮內膜異位症,推薦的治療方法是採用保守的外科手術方法進行診斷和治療,並結合進行中的抑制性醫學療法以防止子宮內膜增生。

l   對子宮內膜異位症的患者,保守治療和難治性激素療法難以忍受的疼痛,通常可通過至少6個月的促性腺激素釋放激素激動劑療法和加用藥來受益

l   非類固醇體抗炎藥應該是子宮內膜異位症青少女緩解疼痛的主要手段。

閱讀此頁面即表示您同意美國婦產科醫學會ACOG的條款和條件。
閱讀條款Read terms 760
青少女衛生保健委員會Committee on Adolescent Health Care
該委員會意見是由美國婦產科醫學會青少女衛生保健委員會American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Adolescent Health Care與委員會成員Geri D. Hewitt醫師和Karen R. Gerancher醫師共同開發的。

摘要:

痛經Dysmenorrhea或月經痛是青春期女孩和年輕女性中最常見的月經症狀。 大多數經歷痛經的青少女患有原發性痛經,定義為在沒有骨盆病變情況下的痛經,當患者的病史提示原發性痛經時,應開始經驗性治療empiric treatment。如果患者在開始治療後36個月內痛經沒有改善,她的婦產科醫生應調查可能的繼發原因和治療依從性treatment adherence。繼發性痛經是指由於盆腔病理或公認的醫學狀況而引起的痛經。

子宮內膜異位症是青少女繼發性痛經的主要原因。儘管已使用賀爾蒙藥物和非類固醇抗炎藥治療,但仍存在持續性,臨床上明顯的痛經的患者,應考慮子宮內膜異位症,尤其是如果根據病史,身體檢查和骨盆腔超音波檢查,未發現有其他造成慢性骨盆腔疼痛或繼發性痛經的病因。子宮內膜異位的外觀在青春期和成年女性中可能有所不同,在青少女中,子宮內膜異位病變通常是透明的或紅色的,對於不熟悉青少女子宮內膜異位症的婦科醫生來說可能很難識別。青少女子宮內膜異位症被認為是一種慢性疾病,如果不加以治療,可能會有進展的潛力。

治療的目標包括症狀緩解,疾病進展抑制和保護未來生育。治療必須個別化,婦產科醫師應考慮患者的選擇,避孕的必要性,賀爾蒙使用的禁忌症以及潛在的不良反應,並就治療選擇向青少女及其家人提供諮詢。

建議與結論

美國婦產醫學會提出以下建議和結論:

l   大多數經歷痛經的青少女患有原發性痛經,定義為在沒有骨盆病變情況下的痛經。典型的原發性痛經是在青少女達到排卵週期時開始的,通常在初潮的6-12個月內。

l   繼發性痛經是指由於骨盆腔病理,或公認的醫療狀況而引起的痛經。

l   繼發性痛經的最常見原因是子宮內膜異位症。

l   大多數患有痛經的青少女患有原發性痛經,並且對非類固醇抗炎藥nonsteroidal anti-inflammatory drugsNSAID)或賀爾蒙抑制或兩者的經驗性治療反應良好。但是,有些患者最初表現出提示繼發性痛經的症狀,或者對原發性痛經沒有經驗性治療,則需要進一步評估。

l   在評估繼發性痛經的過程中,無論是否進行骨盆檢查,均應考慮用超音波檢查盆腔成像。

l   生殖道的任何阻塞性異常,無論是處女膜,陰道還是苗勒管müllerian,都可能導致繼發性痛經。

l   雖然尚不清楚青少女子宮內膜異位症的真正患病率,但在診斷性腹腔鏡檢查時,至少三分之二的慢性盆腔疼痛或痛經對賀爾蒙療法和非類固醇體抗炎藥無反應的少女,被診斷為子宮內膜異位症。

l   子宮內膜異位的外觀在青春期和成年女性中可能有所不同。 在青少女中,子宮內膜異位病變通常是透明的或紅色的,對於不熟悉青少女子宮內膜異位症的婦科醫生來說可能很難識別。

l   如果患者正在接受診斷性腹腔鏡檢查以檢查痛經或慢性疼痛,或兩者同時進行,則應考慮在腹腔鏡檢查時,放置釋放左炔諾孕酮的子宮內系統levonorgestrel-releasing intrauterine systemLNG-IUS),以減少放置時的痛苦。

l   對於青少女子宮內膜異位症,推薦的治療方法是採用保守的外科手術方法進行診斷和治療,並結合進行中的抑制性醫學療法,以防止子宮內膜增生。

l   對子宮內膜異位症的患者,保守治療和賀爾蒙療法難以難治的疼痛,通常可通過至少6個月的促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑療法和加用藥add-back medicine而受益。

l   非類固醇體抗炎藥應該是子宮內膜異位症青少女緩解疼痛的主要手段。

l   不應在專門的疼痛管理團隊之外,長期為青少女開具麻醉藥以治療子宮內膜異位症。

[摘譯自ACOG's Committee on Adolescent Health Care  ,Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent, Number 760 ,2018, Committee Opinion .https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/12/dysmenorrhea-and-endometriosis-in-the-adolescent.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

年輕女子經痛只是原發性經痛---月經困難而已

病人才28歲,主訴經痛有七八年以上,經血略多偶有血塊,血塊多時經痛就更明顯,不過月經來時前一二天比較痛,後來就不太痛了。

只是月經困難的原發性經痛而已

病人沒有過性接觸,也沒有不孕症或性交疼痛的機會,可以說是還沒有20歲就開始經痛,所以應該只是原發性經痛,是因為生理週期機制所產生的經痛而已。

蓋原發性經痛通常在初經來潮後1-2年內發生,而且常見於排卵周期的年輕女性,但偶爾會持續至中年。造成原發性經痛的主因是子宮內膜的前列腺素的合成增加,另外,原發性經痛的患者其子宮的張力和收縮的幅度也較高,易造成子宮的血流量減少。原發性經痛發作的時間通常是在月經來臨的前幾個小時或剛來的時候,可持續48-72小時。感覺類似絞痛,常在恥骨上方,偶會傳導至大腿內側或合併腰痛、噁心、嘔吐及腹瀉,但昏厥的情形並不常見。原發性的經痛應沒有器質性的疾病,通常熱敷、腹部按摩、壓迫、或運動皆可改善(https://bit.ly/3dWAWEz)

因為平時經痛,病人自個兒吃吃止痛藥普拿疼,或日本藥妝店賣的EVE(成份為布洛芬ibuprofen 150毫克),症狀即可緩解,絞痛也沒有隨著月經期間而加重,就是代表經痛的背後沒有存有其他潛在的問題,因為若是慢性骨盆腔炎症,或是子宮內膜異位症造成的繼發性經痛,會隨著月經期間而症狀更形加重才是。

臆斷上一定要排除子宮內膜異位症

但是病人一直強調說,她到醫學中心看診,醫師就說她有子宮內膜異位症云云。事實上病人只是經痛而已,並沒有性交疼痛或不孕症的典型症狀,子宮內膜異位症固然需列入考慮,但若要確診就一定要靠腹腔鏡檢查不可,臨床醫師在臆斷時必須排除R/Orule out)子宮內膜異位症之可能性,也是理所當然,但並不代表就是子宮內膜異位症。

蓋醫學上,R/Orule out)通常是作「排除」解,前提是有一個相對的臆斷,然後再列出尚要排除的其他可能疾病,如「經痛,R/O子宮內膜異位症」,俾作進一步的確診或排除,也就是說R/O是須要考慮這種疾病的可能性,一一排除剩下的那個就是診斷,但也可能是在提醒醫師,必須作進一步的檢查,來確診該種疾病的可能性,可以避免一開始就誤導診斷,反而容易造成誤診。不過R/O雖是排除的意思,但在中文診斷書上的寫法,應是翻譯成「疑似」兩字,所以「經痛,R/O子宮內膜異位症」在診斷書上的病名,應書寫為「經痛,疑似子宮內膜異位症」,但除非經過腹腔鏡檢查確診,病名才能寫成「骨盆腔腔子宮內膜異位症」,否則若病名直譯為「經痛,排除子宮內膜異位症」,日後確診為「骨盆腔腔子宮內膜異位症」時,就有不理解的病人會告醫師誤診,或偽造文書,到時就真的是秀才遇到兵,有理講不清。

所以門診見到經痛的病人,尤其是可用一般止痛藥可擺平的輕微經痛病例,一下子就要臆斷她是子宮內膜異位症,恐略嫌速斷。就像有的醫師替病人照超音波,看到卵巢裡有許多小濾泡,就告訴病人可能要排除R/O「多囊性卵巢症」,恐有不孕之虞云云。其實要診斷多囊性卵巢症的門檻標準還相當高,除了超音波在單個卵巢中,發現直徑 2 -9m m 的濾泡數目有 12 個以上,或是卵巢體積大於 10c m三次方,才符合診斷的條件之一外,其他還要有月經過少 (每年月經少於 8 ) 或無月經,及外表或血中男性荷爾蒙過高,造成多毛症、 痤瘡及雄性禿髮等三個條件中,至少符合二項才是多囊性卵巢症。所以許多病人聽到醫師專業的醫學診斷名詞,難免膽戰心驚,其實都是自己嚇自己,醫師只是說要排除R/O這種疾病的可能性而已,並非最後的確診。

子宮內膜異位症的好發年齡

子宮內膜異位症的發生率隨經期開始的時間提早而增加,月經週期短、經期長的女性,也比較可能發生子宮內膜異位症。現代的女性初經提前,懷孕次數縮減、甚至沒有生育,經血逆流的機會增多,罹患機率自然增加,當然,年齡漸增,因經歷月經次數增加,得到子宮內膜異位症的風險自然就會提高,再加上由於晚婚、晚育,甚至不生育的比例逐漸增加,隨著生育年齡延後,子宮內膜異位症成了常見的文明病,所以子宮內膜異位症最常見發生在25~45歲的女性,尤其好發於未生育女性,這是因為懷孕可以讓月經暫時終止十個月,子宮內膜異位症的病灶也會消失,而自然痊癒。

所以鴨嘴大夫這位經痛病人,還不到30歲,除了經痛及月經來時偶而會拉肚子外,並沒有便意感或堳瑹嵾哄A且因為沒有過性經驗,所以也沒有性交疼痛,更沒有不孕症的問題。只有久婚不孕或年紀太大不結婚生小孩的婦女,才有機會讓經血逆流到腹腔而造成子宮內膜異位症,有如子宮沒有正常運轉生育小孩,年久荒廢而生鏽一樣,才會長出類似煙灰一樣的子宮內膜異位症病灶,散落滿處。所以對28歳的年輕婦女,不過是輕微經痛,臨床醫師就要診斷她是子宮內膜異位症造成的繼發性經痛,未免太嫌速斷。

美國最近一項對於3680位有症狀婦女以腹腔鏡診斷子宮內膜異位症的患者研究調查,可供對照參考。患者平均年齡為35.6歲,91%發生在15-45歲;99%有疼痛,96% 在月經來會痛;70%20歲以前有骨盆腔症狀,74%20-35歲診斷,只有7%20歲以前被診斷出來。大多數婦女在有骨盆症狀到明確診斷會延持10年;70%認為其疼痛是中度到嚴重的;月經前排尿疼痛有31%,直腸疼痛有58%,腫脹感有84%,月經時頭痛有64%。其中81%在月經來時因為骨盆疼痛而無法工作或作家事,73%會在3天恢復,但有10%疼痛會持續數週;87%感覺疲累;41%有不孕的問題,其中曾懷孕的有21%有流產,2%有子宮外孕紀錄。 (https://bit.ly/2zUQRnS)

青少女的子宮內膜異位症不容忽視

經痛在青少女中很正常,澳大利亞在堪培拉Canberra1000名年齡在16-18歲之間的女學生進行的一項研究發現,有93%的女孩患有經痛,在這些人中,有21%患有嚴重的經痛,而26%的人因經痛而請假不能上學(https://bit.ly/3fZE7gF)。一般而言,在經期前1-2天出現輕度不適是常見且合理的,尤其是在止痛藥有效的情況下;但若經痛造成痛苦到無法上學,或無法進行其他活動(體育,社交活動等),而且經痛是在經期前兩天以外的時間發生,且服用止痛藥等治療並不會好轉時,應就醫諮詢醫師。

也就是說,如果經處方強力非類固醇抗炎藥和賀爾蒙避孕藥治療後,經痛仍然存在,則應考慮診斷子宮內膜異位,蓋多達70%患有子宮內膜異位症。身體檢查可能提示子宮內膜異位症,但並不總是足以作為診斷依據,超音波和核磁共振MRI也不能診斷子宮內膜異位的早期階段,也沒有準確的血液檢查,診斷的標準是腹腔鏡的微創手術程序,且可以同時在腹腔鏡檢查期間,直接清除子宮內膜異位症和疤痕組織加以治療。(https://bit.ly/2LI3BRG

青少女子宮內膜異位症的盛行率,在經歷慢性盆腔疼痛的青少女中,盛行率可達25~38%,在對一般治療反應欠佳的慢性骨盆腔疼痛患者間,更可高達73%。在部分個案中。子宮內膜異位症的危險因子包括初經年齡、月經量、抽煙習慣等,而根據經驗似乎好發於高、瘦的女性。在青少女子宮內膜異位患者中,多達62~95%會同時經歷經期與非經期的疼痛。(https://bit.ly/3fWoUN8)可見子宮內膜異位症是青少女繼發性經痛的主要原因。

結論:結婚經痛就好了,不然生過小孩就會好

大多數青少女在月經期間會感到不適,大多數都只是原發性經痛,定義為在沒有骨盆病變情況下的經痛,當患者的病史提示原發性經痛時,應開始經驗性治療,非類固醇抗炎藥是一線治療;也可以透過結合性賀爾蒙避孕藥或僅孕激素的選擇,來安全地為青少女提供月經抑制;當上述方法無效時,可以考慮使用促性腺激素釋放激素激動劑,並加回藥治療。只有當這些一線治療後36個月內都不能改善經痛的症狀時,才會建議病人作腹部音波聲檢查,或進一步作腹腔鏡檢查來確診是否有子宮內膜異位症,蓋在經過藥物治療但仍持續疼痛的青少年中,婦產科醫師應調查可能的繼發原因和治療依從性,優先考慮子宮內膜異位引起的繼發性經痛。

所以要診斷本案月經才來幾年,她的經痛對一般止痛藥反應良好,經痛時間又不會超過月經期的頭一二天的28歲年輕經痛病人,為子宮內膜異位症所引起的繼發性經痛,恐過於速斷。蓋這些青少女或年輕婦女不過是單純的原發性經痛,只是內分泌失調,造成經血過多,經血內有少許血塊,通過子宮頸口時有點困難,才會造成子宮頸擴張性疼痛,以及子宮收縮痙攣的經痛。

這些女生如果將來結婚,心情比較愉快,年紀也比較成熟了,月經風調雨順,經血沒有血塊排出順暢,自然就不會有經痛的問題。要是結婚後仍然會經痛,那就只好等生過小孩子之後,子宮頸擴張過了,經血通過就不再會有任何困難,自然就不會有經痛的問題了。這就是古代人常說的「經痛結婚就好,結婚沒好,生過囝仔就好」,不無道理。

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