鴨嘴大夫部落格

凡上網每第5000名網友,鴨嘴大夫要贈送鴨嘴大夫親筆簽名的鉅作「醫師私房話---醫師如何面對醫療糾紛」或「醫療糾紛與醫師風險管理」乙本,二選一。幸運網友請列印首頁並註明尊姓大名,來函或親自到鴨嘴大夫診所領取拍照留念,謝謝捧場,請大家告訴大家!

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一.網主的話     二.What's Hot

三.即時醫訊     四.診療室手記

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一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

一.  820 日一整天鴨嘴大夫都在飛機上,搭乘國泰的商務艙可以180度的躺平,所以上了飛機後就一直睡,睡到吃早餐了還差點沒醒過來;自香港轉機到台北,又睡到差點沒吃到機上的輕饍。國泰航空不錯,還有說普通話的空姐,唯一的缺點就是上機的時候麻煩空姐替殘障的鴨嘴大夫,把拐杖跟背包扛上行李艙了,但待要下飛機的時候,竟然沒有一位空姐想到要來幫忙,最後還是由老當益壯的老婆親自上陣,還好旁邊的乘客也見義勇為來幫忙才卸下行李。其實看到鴨嘴撐著拐杖,裝著頸圈就明明知道是殘障人士,既然需要她們拿行李上去,商務艙也沒有多少客人,下機之前至少要記得主動協助替殘障人士也將行李扛下來,為德不卒是國泰航空唯一的美中不足。

二.  鴨嘴大夫回到桃園機場才下午六點多,在接送車上即打電話請護士吳姐去買一碗熱騰騰的德惠街牛肉麵等鴨嘴大夫回去解饞解,蓋在英國整整十天,鴨嘴大夫幾乎沒有吃到真正有味道的豬肉或牛肉,尤其想念有真正牛肉口味的台灣牛肉麵。鴨嘴大夫約七點左右扺達家門,最高興的就是臘腸狗孫Kitty,十二天沒有看到阿公,搖尾擺首興奮的無法自己,本來吳姐要帶牠下去散步,尿了一泡尿,隨即轉頭就趕快衝上電梯門口,想要回家看阿公了。

三.  話說鴨嘴大夫吃完了騰騰的牛肉麵和餵飽了Kitty,享受人生不久,就開始又有睡意了,看了一下HBO電影就昏昏入睡,半夜醒來全身酸痛,手麻腳麻方知在英國急行軍十天有多刻苦耐勞。睡到21日早上6點半醒來,心想一定要帶Kitty出去散步,掙扎半天居然無法爬下床來,仍然一直想睡,這應該就是時差的關係吧。一直到8點多才清醒過來可以下床了,見洗了一個晚上衣服的老婆已癱在床上根本叫不醒來,鴨嘴大夫只好自力救濟,自己用烤箱烤了兩塊牛排,與Kitty分享,接著仍是昏昏欲睡後繼無力,邊看HBO邊打瞌睡。一直到下午6點多才清醒過來,可以起來打電腦了,眼看醫師風險管理電子報已經拖延了好幾天了,星期一的鴨嘴大夫部落格也要交卷了,再不振作一下不行了。

四.  剛好821日星期天是台灣婦產科醫學會會員代表的選舉日,時差的關係鴨嘴大夫實在爬不起來去投票,加上今年鴨嘴大夫人縁不佳,可能沒有在國王人馬的規劃名單之內,去選了只有一票也是白選,只好放棄神聖的一票了。如果會員代表沒有當選,也就不必去選監事了,這樣子也好,鴨嘴大夫從此就擺脫醫學會的法侓文書幕僚工作,也不必再為提供法律意見挑燈夜戰,專心養老過自己的退休生活,活得健康快樂才重要。

五.  這次親子之旅,鴨嘴大夫最大的收獲之一就是四人家族會議時,三票對一票通過贊成鴨嘴大夫在家可養一隻貓來捉老鼠。鴨嘴大夫才回憶起五年前養了近二十年的黃金貓Jeff在世時,家裡從未見過任何老鼠,失去了Jeff才知道牠的重要性。民意所趨老婆無話可說,但條件是必須要養像大兒子養過的那種喜瑪拉雅貓才行,還規定貓沙不可放在廚房或浴室,只好決定放在屋內另一端的儲藏室,剛好也是老鼠出沒最猖獗處。

六.  上次Jeff黃金貓因毛太長常打結,還因為是公貓容易尿路結石,為此開了兩次刀,不過不知道是否與二十年來長期禁慾有關係。鴨嘴大夫決定還是先養一隻公貓看看,可以的話日後再買一隻母的,先結紮後再讓牠們鶼鰈情深,相依相伴捉老鼠,至少也可免得公貓精索靜脈曲張。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 巧克力囊腫跟著床與否也有關係嗎?

2.您問我答集/Q: 有可能兩側巴氏腺都同時間腫起來嗎?

3.您問我答集/Q: 排卵藥可持續吃嗎?

1.您問我答集/Q: 巧克力囊腫跟著床與否也有關係嗎?

Q: 巧克力囊腫跟著床與否也有關係嗎?

鴨嘴大夫,您好:

我做試管,但第一次失敗了,醫師評估我的D5囊胚,和子宮的都很好,也覺得為什麼連著床都沒有,所以在懷疑是不是因為我的巧克力囊腫。想請教醫師:

一.    巧克力囊腫不是跟排卵有關嗎?跟著床與否也有關係嗎?

二.    如果有關的話,可以選擇用吸取術來暫時解決巧克力囊腫嗎?然後再植入(因為還有凍胚)。謝謝!!

A:鴨嘴大夫回答:

試管一次成功率在百分之三、四十之間,第一次失敗了仍需再接再厲。

一.    子宮內膜異位症長在卵巢形成巧克力囊腫,因為經血累積成黑色,破了還會流出來,就像巧克力一樣,會影響卵巢功能及卵子的品質。子宮內膜異位症長在子宮肌層稱為子宮肌腺瘤,才會影響精蟲活動力、影響精卵結合及著床(http://labbaby.idv.tw/inspection-detail.php?k_id=196#.V7pEPTUsiP)

二.    因為巧克力囊腫跟著床與否未必有關,除非有嚴重經痛或性行為疼痛等症狀,暫可不用吸取術來解決巧克力囊腫後再植入。

鴨嘴大夫 2016/8/22

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2.您問我答集/Q: 有可能兩側巴氏腺都同時間腫起來嗎?

Q: 有可能兩側巴氏腺都同時間腫起來嗎?

你好~~~~

一.    我有巴氏腺囊腫的問題~~,病源在左側巴氏腺囊腫, 雖已過了急性期不會痛了,但感覺只要有過性行為,左側小陰唇的部分就會比較大一些,請問如果不會痛,就可以觀察他即可以嗎?

二.    另外我在網路上查資料,巴氏腺囊腫通常只單側會發生阻塞問題,那有可能兩側都同時間腫起來嗎~~?謝謝。

A:鴨嘴大夫回答:

一.    您的左側巴氏腺可能曾經發炎,甚至曾造成過巴氏腺管道膿瘍,以至於管道有點部份阻塞,所以只要有過性行為,巴氏腺分泌潤滑用的巴氏腺液時,因排出不順,所以左側小陰唇的部分就會比較腫大些,但又因為並非完全阻塞,不久就會自動排出。一般而言,只要不影影響美觀就不理它了,但若會痛,就可能是再度發炎就要馬上就近就醫。

二.    巴氏腺囊腫通常只單側會發生阻塞問題,大都是曾經發炎過或有部份阻塞那一側最容易再發,兩側都同時間腫起來的情況的確罕見。

鴨嘴大夫 2016/8/22

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3.您問我答集/Q: 排卵藥可持續吃嗎?

Q: 排卵藥可持續吃嗎?

一.    排卵藥可持續吃嗎?因為連續吃2個月了,不知要不要休息?排卵藥要配合雌激素嗎?

二.    打破卵針是不是比不打好?會影響到驗孕?那如果有打破卵針應何時驗孕?不打破卵針也是等到該來時沒來再驗就好?

三.    黃體素在排卵後要吃多久?我的醫生是早晚各一顆吃15天,不知有沒有方法是有懷孕再吃?謝謝。

A:鴨嘴大夫回答:

一.    若為了受孕,排卵藥可持續吃至受孕為止,因為排卵藥可以使卵巢的排卵功能正常,並增加黃體素的分泌,休息不吃要如何早日健康懷孕?又排卵藥會阻斷雌激素的有利作用,進而影響子宮頸黏液的製造,抑制精子從陰道游經子宮進入輸卵管和卵子受精,所以配合雌激素可避免此副作用。

二.    若有延遲排卵或為了精確抓到排卵日,打破卵針當然比不打好,破卵針不會影響到受孕第八天以後的驗孕。有打破卵針最早也要到受孕第八天以後才抽血驗孕,但若用尿液驗孕,與不打破卵針一樣也是等到該來時沒來再驗就好。

三.    黃體素在排卵後一般要吃十四天,尤其黃體素嚴重不足,亦可早晚各一顆吃15天,否則若一受孕就滴滴答答出血,待驗出有孕時再開始吃黃體素,恐為時已晚。

鴨嘴大夫 2016/8/22

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

在美國人類乳頭狀瘤病毒相關的癌症增多

[鴨嘴大夫眉批]

與人類乳頭狀瘤病毒(HPV)的相關癌症包括子宮頸癌,外陰,陰道,陰莖,口咽,肛門和直腸癌症的人數,近年來在美國已在增加。發病率整體上升,自2008 - 2012年期間為每100,00011.7%,每年平均有38793 名與人類乳頭狀瘤病毒相關腫瘤被診斷出。

人類乳頭狀瘤病毒疫苗可預防感染到會引起子宮頸和其他部位,包括肛門致癌的人類乳頭狀瘤病毒類型。疫苗可供應對抗1618型人類乳頭狀瘤病毒,這些導致63%在美國所有人類乳頭狀瘤病毒HPV相關的癌症,而對於31334552,和58型人類乳頭狀瘤病毒,會導致另外的10%,可見提高疫苗接種率可降低癌症的發病率。

2008-2012期間可歸因於人類乳頭狀瘤病毒的30,700例新的癌症,80%歸因於1618人類乳頭狀瘤病毒類型,這些可通過二價,四價,和九價人類乳頭狀瘤病毒疫苗來防止。進一步的12%可歸因於五個附加人類乳頭狀瘤病毒類型(3133455258),它可以由九價HPV疫苗來預防。

根據從中心疾病控制和預防中心Centers for Disease Control and Prevention CDC)的最新報告,與人類乳頭狀瘤病毒(HPV)相關的癌症人數,近年來在美國已在增加。

人類乳頭狀瘤病毒HPV相關的惡性腫瘤,包括子宮頸癌,外陰癌,陰道癌,陰莖癌,口咽癌,肛門癌和直腸癌症。

人類乳頭狀瘤病毒相關癌症的發病率整體上升,自2004-2008年期間每100,000人有10.8%,到2008 - 2012年期間為每100,000人有11.7%。

在病例總數而言,2008 - 2012年期間每年平均有38,793 名與人類乳頭狀瘤病毒HPV相關腫瘤被診斷出。

這比2004 - 2008年期間有所增加,當時每年平均有33,369名與人類乳頭狀瘤病毒相關的癌症病例被診斷出。

這項新的研究結果發表在77日發病率和死亡率週報Morbidity and Mortality Weekly Report.的線上published online

2008 - 2012年期間最常見的癌症是子宮頸癌(每年平均有11,771例)及大多發生在男性(年均,12638)的口咽部鱗狀細胞癌(每年平均15,738例)。
   
如臨床醫生所知,不是所有的這些癌症都是由人類乳頭狀瘤病毒感染引起的,例如,雖然口咽癌是一種人類乳頭狀瘤病毒相關癌症,不是所有口咽癌的患者都是人類乳頭狀瘤病毒陽性。

然而,疾病預防控制中心表示,上述名單上的癌症確實在很大程度上關係到人類乳頭狀瘤病毒的感染。總體來說,大多數人類乳頭狀瘤病毒的相關癌症,也都歸因於人類乳頭狀瘤病毒。該機構說,具體來說,援引其他研究,這些癌症的79%是由於人類乳頭狀瘤病毒所致。

疾病預防控制中心CDC估計,2008 - 2012年期間大有30,700例的新癌症,,歸因於人類乳頭狀瘤病毒。

估計是必要的,因為癌症登記,是該研究的數據來源,但並沒有常規收集在癌症組織中的人類乳頭狀瘤病毒存在的資訊。

根據該由癌症預防與控制部門Division of Cancer Prevention and ControlLaura J. Viens醫師領導的作者群報告,值得注意的是,大部分2008 - 2012年間的新癌症,都與人類乳頭狀瘤病毒類型有關,且由疫苗保護者covered

他們指出「人類乳頭狀瘤病毒疫苗,可預防感染到會引起子宮頸和其他部位致癌的人類乳頭狀瘤病毒的類型」,包括肛門。「疫苗可供應16型和18型人類乳頭狀瘤病毒,在美國這些導致63%所有人類乳頭狀瘤病毒的相關癌症,而對於31334552型,和58型人類乳頭狀瘤病毒,則會導致另外的10%,」作者斷言。

「提高疫苗接種率能降低癌症的發病率」,作者總結。

提高疫苗接種率可降低癌症的發病率。

疾病預防控制中心團隊闡述,到底有多少癌症可由人類乳頭狀瘤病毒疫苗來預防。

2008-2012年間,歸因於人類乳頭狀瘤病毒的30,700例的新癌症,大多數(80%)歸因於1618類型,這些可通過二價,四價,和九價人類乳頭狀瘤病毒疫苗來防止。進一步的12%可歸因於五個附加人類乳頭狀瘤病毒類型(3133455258),它可以由九價HPV疫苗來預防。

這項研究的作者說,疫苗接種方案可以降低人類乳頭狀瘤病毒感染的流行率。

例如,他們觀察到,在高收入國家,人類乳頭狀瘤病毒疫苗接種計劃,有包括減少疫苗型患病率,和肛門生殖器疣的人口水準影響population-level effect t。大多數這些疣是由6型和11型人類乳頭狀瘤病毒引起,這兩者都是四價和九價人類乳頭狀瘤病毒疫苗的目標。

為了進行這項研究,疾病預防控制中心使用基於人群的癌症登記的數據,該癌症登記是參與疾病預防控制中心的國家癌症登記計劃National Program of Cancer Registries和國家癌症研究所的監測,流行病學和最終結果計劃National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results Program。自20082012年所有的年份高品質數據都符合標準。

作者宣稱沒有相關財務關係。

罹病率死亡率週報MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016; 65661-666

全文Full text

Twitter: @MulcahyNick追隨Medscape資深記者Nick Mulcahy

欲瞭解更多從Medscape腫瘤學,跟隨我們的Twitter: @MedscapeOnc

[摘譯自Nick Mulcahy,「HPV-Associated Cancers on Rise in USMedscape Medical News > OncologyJuly 07, 2016 Medscape OB/GYN & Women's Healthhttp://www.medscape.com/viewarticle/865830.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

違反病人真意的不急救同意書形同故意殺人

---慫恿家屬簽署DNR是教唆殺人

最近鴨嘴大夫耳聞有位家醫科朋友陳醫師的八十多歳大哥,不過是在醫學中心歷經連續開過兩次長達五六個小時的手術,老人術後發生肺炎也是家常便飯,不過是院內感染的細菌而已,一路以來也沒有變成抗藥性的問題,仍是有藥可治,只是需要時間罷了。主治醫師只是為了讓病人呼吸更順暢才給他插管,又怕他傷口痛所以給他強烈的鎮定劑,外表看起來好像以為病人昏迷,其實只是昏睡不醒而已。

術後肺炎不是末期病人

陳醫師一週前去看他大哥時,大哥還可以精神抖擻的與他筆談,主治醫師只是向家屬表達要有心理準備,並沒有發出病危通知,也沒有出示由兩名相關專科醫師資格的醫師簽署的末期病人證明書(安寧緩和醫療條例第7 條1項第1款:不施行心肺復甦術或維生醫療,應符合下列規定:一、應由二位醫師診斷確為末期病人),結果陳大哥居然就在睡夢中,被沒有醫療常識的家屬違法簽署「不急救同意書DNR」而嗚呼哀哉終結生命。尤其子女剛遠自國外趕來,根本還沒有進入狀況,更沒有看到病人逐漸起色恢復的變化,居然一意孤行不聽陳醫師的勸阻,因為病人根本不符合末期病人的三條件(安寧緩和醫療條例第3 條1項本條例專用名詞定義如下:第2款末期病人:指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據近期內病程進行至死亡已不可避免者),竟瞞著陳醫師就簽下了形同「不治療同意書」的DNRx,次日院方尊重家屬的選擇,停止注射昇壓劑,不到十二小時陳大哥就魂歸離恨天了。

醫療專業不敵最近親屬順位

問題是陳醫師最瞭解他大哥一向是惜命如金,絕口忌諱不談死字,故可證依安寧緩和醫療條例第 7 條3: 末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時,由其最近親屬出具同意書代替之。其家屬簽署的同意書鐵定與陳大哥於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。但依同法第7條第4 項礙於陳醫師是最近親屬的第四順位(前項最近親屬之範圍如下:一、配偶。二、成年子女、孫子女。三、父母。四、兄弟姐妹。),後順序者沒有權利反對先順序者的決定,也只有眼睁睁的望著大哥無助的逐漸凋零至斷氣,一籌莫展愛莫能助。

死者已矣,活者傷心,最令陳醫師痛心疾首的是不論他如何苦勸,苦口婆心自醫學的立場分析,竟沒有一個先順位的家屬聽得進去。第一順位家屬本身就沒有什麼醫療常識,且一向拙於作醫療決策,又有其他的親友在旁慫恿鼓譟,加上子女專程回國就是以為已經無可救藥準備回國奔喪,又從沒有看到父親一個禮拜前身體好轉,可以心情愉快寫字溝通的埸景。尤其她們在美國都是飛黃騰達身居要職,那有時間在台空轉,回國目的一心就是要來送終,否則若老爸可以康復出院,根本就不必回國了,回台既然有權可以簽署不急救同意書,當然順水推舟水到渠成。

尤其這些高級知識份子的在美華人,事業有成就自以為無所不知,打定了主意就一意孤行,陳醫師再三勸阻了半個多小時,醫師的話一句話也聽不進去,甚至仍口口聲聲強辯說不願意看到她的父親插管受苦的様子。其實她的父親早已插管多日,正是為了要增加肺部呼吸的順暢,經常可以呼呼大睡那有什麼痛苦?何況病人意識其實清醒,只因重度鎮靜避免無謂的肉體痛苦,不過是因為插管無法言語,才必須用書寫溝通而已。問題是一個完全醫學外行的生意人為什麼汲汲非將老爸置諸死地不可?何況陳大哥在醫療方面都對陳醫師信任有加言聽計從,眾子女也都知道她老爸大小毛病一向都由陳醫師一手包辦,可是這一次子女居然聽不進去叔輩醫師的話,大權在握就獨斷獨行,違反病人的內心真意及愛惜生命的個性,始料未及。

違反病人內心真意形同故意殺人

既然依照病人本身的內心真意,絕對沒有終止生命了斷自己的意思,所以嚴重違反安寧緩和醫療條例第 7 條3項末段,足證其同意書鐵定與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反,今子女不聽後順序之最近親屬勸阻,冒然決意簽署不救同意書,基本上嚴重違反病人本身意思,在法律上是沒有效力的,如果調查屬實,簽署的最近家屬恐有故意殺人罪嫌(刑法第271: 殺人者,處死刑、無期徒刑或十年以上有期徒刑),子女觸犯殺害直系血親尊親屬者,甚至要處死刑或無期徒刑(刑法第272),而在一旁慫恿或鼓勵簽署的親友也有教唆殺人罪之嫌(刑法第29:教唆他人使之實行犯罪行為者,為教唆犯。教唆犯之處罰,依其所教唆之罪處罰之),最近親屬豈可無法無天膽大妄為,獨斷獨行置親情於不顧?

安寧緩和條例及病人自主權法都是用來保護病人生存的自主權利,及更尊嚴的抉擇生存或死亡,並不是配合子女的期望與不耐,讓老人家快快的過去,給照顧老人的子女開一扇方便之門。所以不急救同意書DNR必須是針對末期病人,即必須符合是重大傷殘,無法治療及近期內死亡三個條件的病人,才可以不要急救,不要安裝維生系統,但本案陳大哥本身的主動脈瘤手術業已成功,老人的術後肺炎就是很嚴重,利用培養出來的敏感性抗生素就可以殺菌治療,插管又可以幫助呼吸,病人可能在一兩週之內就可以治療痊癒返家了,怎麼可能會近期內死亡?既不是末期病人,怎麼可以給予最近親屬這麼大的安樂死的權利?把最簡單的升壓劑或是抗生素都中止了,病人自然不死也難。

慫恿家屬違法簽署DNR等同教唆殺人

另外有親友多管閒事,標榜病人要死得尊嚴,慫恿一再沒有主見的家屬違法簽署不急救同意書DNR,等同教唆殺人,不分青紅皂白,針對不符合末期病人隨便慫恿家屬簽署DNR,無論是醫生護士或是自作聰明的親友,都有可能犯上教唆殺人罪,所以在這種生死關頭的時機,親友最好不要多管閒事。要嘛自己先去簽自己的不急救同意書,否則到自己老了以後,配合自己的這種觀念,保證尚非末期病人時,可能第一個被終結的就是自己。即使自己塵世未了,還不願意早早過去,但子女知道你早已經有明示不急救的內心真意,且到處推廣這樣的理念,子女更是極端尊重及遵從,保證迫不及待,不敢違抗怠慢。

醫療委任代理人及預定醫護計劃

由陳大哥事件來看令人不寒而慄,醫療代理人的重要性越來越明顯,尤其隨著老人化的社會即將來臨,台灣也已經漸漸像日本一樣,有走向反老人的傾向,所以老人要自求多福。我們終有老的一天,所以奉勸老人為了避免莫名其妙的在睡夢中被子女冠冕堂皇的作掉,最好趕快找你的家庭醫師擔任您的醫療委任代理人,同時先行立下「預定醫護計劃」,包括什麼情況下要安寧緩和治療?何時才要簽不急救同意書?你也可以寫下自己接受或拒絕延長生命治療的意願 (如心肺復甦術、餵食管、 呼吸器) 、接受止痛藥物、器官捐贈、指示你的醫生關於你的治療意願及價值觀。

多給老人一次生存的機會

您的醫療委任代理人將為你做所有的決定,就像你會為自己所做的決定一樣,代理人能選擇你的醫生及在那裡接受治療,和醫療團隊討論,查閱你的病歷和授權調閱病歷,接受或拒絕所有的醫療和安排你的後事。你應該告知你的代理人這些事情,他才知道如何為你做決定,你告訴他們的越多,他們將越能代表你做這些決定。

一般代理人只有在你不能做決定時才替你做決定,例如你已明顯失去對事情的理解和溝通力,如果你願意,即使你依舊能自行做決定,你的代理人可以在任何時侯代表你說話。而最重要的是您的醫療委任代理人的意見比您最近親屬的第一順位還要優先,如果沒有醫療委任代理人的同意,最近親屬的不急救同意書DNR都不成立,遑論其他「不救同意書」。

若能由您的家庭醫師擔任您的醫療委任代理人更可以從醫學的立場來分析,至少可以多給老人一次生存的機會,否則任由夫婦怨偶或沒有醫療常識的家屬主導,或問道於盲,又禁不住其他親友的慫恿,硬要以末期病人名義把老人終結,冤枉送命也是無可奈何。所以65歲以上的老人,最好趕快委任你的家庭醫師擔任您的醫療委任代理人,並事先與您的醫療委任代理人諮商面談,留下預定醫護計劃交由委任代理執行,才是老人尊嚴保命之道。

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