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一.網主的話     二.What's Hot

三.即時醫訊     四.診療室手記

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延伸閱讀:1.鴨嘴大夫醫週刊電子報目錄 2.臉書DrKao粉絲頁目錄 3.達特高DrKao醫師風險管理月刊電子報目錄

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

研二時被民訴楊教授記曠課一次

一.  1998年起高齡49歳的鴨嘴大夫,考上在政大法研所學士後法學組後,上課從來都不缺席也不遲到早退。我們不是在職班,選課也大都與大學生一起合班上課的多,黑鴉鴉的學生中一定有鴨嘴大夫躲在教室最後面打電腦,孜孜不倦。這是鴨嘴大夫至小學到大學上課從不缺席的好習慣,尤其在高雄醫學院時班上有一百二十名學生,每一堂課就是有時只有20名學生上課,裡面一定有鴨嘴大夫,即使就是在上課打瞌睡或是在無聊塗鴉畫漫畫,也一定會在教室裡面才會有安全感,笨鳥慢飛,鴨嘴大夫雖名不經傳也不會拍教授馬屁,倒也得到不少教授賞識。

二.  政大法研所的課都是名師在教授,堂堂人滿為患,尤其口民訴楊教授的課堂不但常常爆滿,而且前面幾排都給那些用功的法律系大學生占滿,所以我們這些老研究生只能排在最後的位子,鴨嘴大夫就是聽不太懂,每一堂也都會準時來上課,還爭先恐後奮不顧身,深怕找不到位子可坐。當時鴨嘴大夫門診生意興隆,自家診所有內每每有二三十個病人撲空,找不到臨時休診跑去政大上課的鴨嘴大夫,有的老病人還氣得踩腳碎碎唸:「好好的醫生不做,還去念什麼法律?」鴨嘴大夫也不改其志。

三.  但從不逃課的鴨嘴大夫,研二時怎麼會被民訴楊教授記曠課一次呢?說來話長。原來民訴最後一堂是臨時安排的法院見習課,其實學士後法學研究生群英聚會,有的是藥學教授,有的是電機碩士,有的是立法院文官,大家臨時都調不出時間去法院上課,大家七口八舌,居然公推鴨嘴大夫代表去見習作筆記與大家分享。鴨嘴大夫實在有點氣不過,不要說一個上午門診一二萬收入跑不掉,臨時鴨嘴大夫門診還真找不到代診醫師,最令人生氣的是居然派年紀最大德高望重,平日尊處處優眾星拱月,護士員工服服貼貼一言九鼎,最有錢又最沒有時間的鴨嘴大夫做代表去當跑腿,出公差去寫筆記?簡直令鴨嘴大夫瞠目結舌無法置信,所以睹氣罷課也不去了。

四.  結果第二天聽說楊教授十分震怒,結果聽說大部分的同學也都去旁聽實習了,但只有鴨嘴大夫等一兩位頑劣份子,就這樣被楊教授第一次點名不到,全部記曠課一次。雖然是陳年往事,只因當時鴨嘴大夫,雖年近中年仍血氣方剛意氣用事,才會馬失前蹄有如挨了一記悶棍,有口難言,即使時間已經過了20年了,鴨嘴大夫還真有點耿耿於懷。最悲哀的是法院實習一向是鴨嘴大夫最期望去旁聽的最愛,後來畢業後還有空沒空跑去旁聽醫事專庭的法院判決,信不信由你人。

五.  這個情況有點像1970年鴨嘴大夫大四的時候,利用惡勢力得以第二次參加了后里馬場騎士隊的自強活動,那一梯次剛好跟一大堆的僑生在一起活動,大家也都相處的和睦融融。不過上學術課的時候,僑生都坐不住吵吵鬧鬧,主要也是對馬術很感興趣,所以只有鴨嘴大夫慣常努力在做筆記,吸收新知。在最後筆試的時候,大家都交頭接耳請教鴨嘴大夫,一律來者不拒絕不藏私,尤其坐在隔壁的同組隊友全部抄襲鴨嘴大夫的答案,只有最後一題他老兄有不同意見,結果成績下來,就只會唯一一題的這位同學居然考了第一名,鴨嘴大夫第二名,他老兄也當仁不讓,去領奬慶功了。

六.  鴨嘴大夫有如挨了一記悶棍一樣,至今25年更久更久了,仍一樣無法釋懷。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 服用悅姿避孕藥一年,停藥後可以馬上懷孕嗎?

1.您問我答集/Q: 服用悅姿避孕藥一年,停藥後可以馬上懷孕嗎?

Q: 服用悅姿避孕藥一年,停藥後可以馬上懷孕嗎?

鴨嘴大夫您好

一.  請問一下,本身有服用悅姿避孕藥一年,若有懷孕計畫,停藥後可以馬上懷孕嗎?

二.  還是停藥後須讓身體休息半年才能準備懷孕?因為怕體內會有藥物殘留是否對寶寶有不好的影響呢?

A:鴨嘴大夫回答:

一.  服用悅姿避孕藥一年之後,若有懷孕計畫,原則上停藥後即可以馬上準備懷孕。問題是有些女性停止服用避孕藥後,由於過度抑制排卵功能,可能會造成無月經或月經量變少,尤其是先前即有此情況的人更容易發生,所以先要讓卵巢功能恢復了才能受孕。

二.  停藥後可以馬上準備懷孕,無須讓身體休息半年才能準備懷孕,因為體內不會有藥物殘留,更不會對寶寶有不好的影響。蓋依照悅姿避孕藥仿單:懷孕前和懷孕初期,使用口服避孕藥有大規模的流行病研究發現,懷孕前使用過口服避孕藥的女性,胎兒發生先天畸形的風險並無增加。一些研究亦不認為,懷孕初期不小心服用口服避孕藥會導致畸胎作用,尤其是擔心心臟異常和手腳減少的缺陷。(http://bit.ly/2PtRPvH

鴨嘴大夫 2019/12/10

悅姿錠YAZ仿單禁忌症

抽菸會增加使用複合型口服避孕藥(COC)所造成嚴重心血管副作用的風險。此風險會隨著年紀(特別是35歲以上的女性)和抽菸數量而增大。因此,複合型口服避孕藥不應該使用於35歲以上且抽菸的女性。[參見禁忌症(4)]

禁忌症下列女性不適用於YAZ

l   腎功能受損。

l   腎上腺功能不全。

l   動脈或靜脈血栓疾病高風險族群的女性,例子如下:P 35歲以上且抽菸 [參見警語欄及警語和注意事項(5.1)]

²  現在或過去患有深部靜脈血栓或肺栓塞 [參見警語和注意事項(5.1)]P 患有腦血管疾病 [參見警語和注意事項(5.1)]

²  患有冠狀動脈疾病 [參見警語和注意事項(5.1)]

²  患有心臟血栓性瓣膜或血栓性節律疾病(例如亞急性細菌性心內膜炎伴随的瓣膜疾病或心房顫動) [參 見警語和注意事項(5.1)]

²  患有先天或後天,過度活化凝血病變(hypercoagulopathies) [參見警語和注意事項(5.1)]P 患有未控制的高血壓[參見警語和注意事項(5.5)]

²  患有糖尿病合併血管疾病 [參見警語和注意事項(5.7)]

²  患有局部神經症狀的頭痛,或年紀35歲以上的女性有前兆型或無前兆型偏頭痛(migraine headaches with or without aura) [參見警語和注意事項(5.8)]

l   未診斷的異常子宮出血 [參見警語和注意事項(5.9)]R過去或現在患有乳癌或其它雌激素或黃體素敏感性的癌症 [參見警語和注意事項(5.3)]

l   肝臟腫瘤(良性或惡性)或肝臟疾病 [參見警語和注意事項(5.4)及特殊族群的使用(8.6)]

l   懷孕,因為沒有任何理由在懷孕期間使用複合型口服避孕藥 [參見警語和注意事項(5.10)及特殊族群的使用(8.1)]

l   與含有ombitasvirparitaprevir / ritonavir含或不含dasabuvirC型肝炎藥物合併治療,可能會導致ALT升高[見警語和注意事項(5.5)和藥物相互作用(7.3]

不規則出血使用口服避孕藥的病人有時會有不規則出血(突破性出血breakthrough bleeding或經期中出血)和點狀出血(spotting),尤其於服用的前3個月最易發生。如果出血持續或發生在原本規律的週期之後,要確認其它造成的原因,例如惡性腫瘤或懷孕。若已排除是病變或懷孕,僅要過一段時間後或換另一種複合型口服避孕製劑即可解決不規則出血的問題。根據兩項YAZ避孕藥臨床試驗之病人日誌資料,825%的病人在28天週期中出現不規則出血。在1056名受試者中,共有12(1.1%)因為發生包括月經間出血、經血過多及血崩等月經異常而停止參與試驗。使用YAZ之婦女即使是在未懷孕的情況下,也可能未發生停藥性出血(withdrawal bleeding)。根據避孕藥臨床試驗最長共13週期的病人日誌,610%之婦女其月經週期並未發生停藥性出血。有些女性停止服用避孕藥後,可能會無月經或月經量變少,尤其是先前即有此情況的人更容易發生。

若沒有出現停藥性出血,則要考慮懷孕的可能性。若病人沒有遵守規定的服藥時間表(漏服1錠或多錠有效錠劑,或開始服用的時間晚於應該服用的時間),第一次月經沒來時即要考慮懷孕的可能性,並作適當的診斷檢查。若病人有遵守服藥方法的規定,但連續兩次月經沒來,則可排除懷孕可能。

5.11 懷孕前和懷孕初期,使用口服避孕藥有大規模的流行病研究發現,懷孕前使用過口服避孕藥的女性,胎兒發生先天畸形的風險並無增加。一些研究亦不認為,懷孕初期不小心服用口服避孕藥會導致畸胎作用,尤其是擔心心臟異常和手腳減少的缺陷。使用口服避孕藥誘發停藥性出血(withdrawal bleeding)不應該作為懷孕試驗使用(請參見8.1特殊族群的使用。(http://bit.ly/2PtRPvH

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

類維生素A:抗衰老功效(婦女醫學)

(譯者註:類維生素A Retinoids,又名類視色素,類視黃醇。類維生素A是一種與維生素A有關的油溶性化合物,包括視黃醇,視網膜醛、視黃酸和視黃醇酯,它們可以轉化為身體的維生素A。類維生素A在體內有很多重要的功能包括使眼睛健康,使細胞的增殖、分化,調節骨頭的生長,免疫功能和抑癌基因的啟動。類維生素A的主要飲食來源是植物類胡蘿蔔素和動物來源食物的視黃醇酯http://bit.ly/2LHznP3)

[鴨嘴大夫眉批]

類維生素A首先是處方來治療痤瘡,現在用來對抗老化的皮膚,牛皮癬和其他皮膚疾病。它不僅會剝落皮膚細胞的表層,也會觸發您的身體膠原蛋白含量增加,保持肌膚彈性和緊實的力量,軟化皺紋和細紋意味著減少皺紋,還刺激新血管,使您的皮膚紅潤,還有助於淡化老年斑並平滑粗糙的斑點。

類維生素A會在陽光下分解,因此,您應該在晚上睡覺前將它們塗上。副作用有皮膚乾燥,發紅,發癢或剝落,通常會在一段時間後消失,但不應在懷孕期間,或哺乳期間使用它們。

可能需要3個月才能看到皺紋或細紋的變化,最佳結果可能需要長達6個月到一年的時間。

.什麼是類維生素A

類維生素A (Retinoids)是使皮膚看起來更年輕的最受歡迎方法之一,它們來自維生素A,自1970年代初期就開始流行。首先處方類維生素A用來治療痤瘡,現在,它們已被用來對抗老化的皮膚,牛皮癬和其他皮膚疾病。它們有多種形式。

.類維生素A如何運作

類維生素A不僅會像超強的絲瓜loofah一樣剝落你皮膚細胞的表層,它們會觸發您的身體使在您的皮膚,肌肉和骨骼中的膠原蛋白collagen含量增加,保持肌膚彈性和緊實的力量,這意味著更少的皺紋。

.天然與合成

有天然和合成的類維生素A。天然類維生素A直接來自維生素A,合成類維生素A是人造的,兩者都會觸發皮膚中的受體。但是合成類維生素A觸發的次數不多,因此刺激性irritating.較小, 這也意味著它們可能無法正常運作。

.類維生素A的類型

類維生素A以乳霜cream,凝膠和液體形式存在。凝膠通常比乳霜,泡沫和液體強,並且通常處方來治療痤瘡,乳霜通常是老化皮膚的好選擇。類維生素A具有不同的強度,包括0.025%,0.05%和0.1%,更強的配方效果更好,但會引起更多的副作用。

.類維生素A對抗皺紋

由於類維生素A可幫助您的皮膚製造更多的膠原蛋白,因此可以軟化皺紋和細紋,它們還刺激新血管,使您的皮膚紅潤。類維生素A還有助於淡化老年斑age spots並平滑粗糙的斑點。維甲酸TretinoinRetin-A)是老化皮膚的常用處方選擇。

.處方藥還是成藥?

您可以在商店購買一些類維生素A,例如阿達帕林adapaleneDifferin),但是您需要處方開一些強效的如維甲酸(Retin-A)。您也可以在商店購買視黃醇retinols,然後在您的身體會變成類維生素Aretinoids,它們不那麼強烈,因此不太可能使您的皮膚發紅或發癢,而且他們需要更長的時間才能運作。

.類維生素A的使用方法

晚上,將少量(大約豌豆大小)塗在整個臉上,然後擦拭。多用會引起搔癢,發紅或乾燥。

.白天不要塗著

類維生素A會在陽光下分解,因此,您應該在晚上睡覺前將它們塗上。它們不會增加您被曬傷的風險,但是,始終使用防曬霜sunscreen是明智的--無論您是否使用類維生素A

.副作用

類維生素A引起皮膚乾燥,發紅,發癢或剝落是正常現象,但這通常會在一段時間後消失。您的醫生可能會告訴您隔夜使用它們,或者起初每週僅使用一次,直到您每晚都可以使用它們。如果您仍然遇到問題,請停下來使用並與您的醫生交談。

.類維生素A安全嗎?

除了可能的短期副作用外,類維生素A對大多數人都是安全的,但尚未對孕婦進行類維生素A的測試,因此,您不應在懷孕期間,或哺乳期間使用它們。

十一.需要時間

開始使用類維生素A時,不要指望很快見效,您可能需要3個月才能看到皺紋或細紋的變化,最佳結果可能需要長達6個月到一年的時間。耐心很重要,如有任何疑問,請諮詢您的醫生。

[摘譯自Stephanie S. Gardner,Retinoids: Anti-Aging Benefits, Healthy Beauty, October 19, 2019, WebMD, https://www.webmd.com/beauty/ss/slideshow-retinoids-for-aging?ecd=wnl_gdh_111419&ctr=wnl-gdh-111419_nsl-Bodymodule_Position3&mb=kXqERL8RHOvby3oeFjKnBJAyWFWqf9PLTU6xkUT%40oyY%3d.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

育齡婦女用藥比照援引28日法則

臉書上醫師在討論育齡婦女用藥問題,問題出於治療傳統療法無效之嚴重痤瘡的羅可坦ROACCUTANE禁止使用在懷孕(孕婦或在治療期有可能懷孕的婦女),以有可能懷孕的女性患者在治療前1個月、治療期間和治療後1個月內都必須同時使用兩種可靠的避孕形式,同時每個月都要驗孕,一直到最後一次給藥後結束的再下一個月為止(也就是停止用藥之後的下一個月還要再驗一次)。

有醫師認為瑞士的藥廠也禁不起美國律師的訴訟啦!另外在美國,醫師處方羅可坦,如果加一個驗孕動作又可以多收費charge,反正醫師開抗生素或羅可坦看診都是charge 300美金,現在是處方羅可坦加上驗孕可以charge600美金(台灣驗孕只收新台幣300),何樂而不為?

羅可坦可治療傳統療法無效之嚴重痤瘡

羅可坦(Roaccutane,學名異維AIsotretinoin, 10, 20, 40毫克三種劑型)是一種內服藥,由羅氏藥廠生產,1982年上市。羅可坦適應症是傳統療法無效之嚴重痤瘡,它會使皮膚角質正常化,可逆性的減小皮脂腺的大小,以及改變皮脂的成份,減低其黏性,使其不致於塞著毛囊。

口服羅可坦不會有立即的效果,治療痘痘約需8個星期皮膚症狀才會有改善,通常在臉部皮膚的效果會比胸部及背部來的迅速。停藥之後藥效仍能作用一段時間,粉刺和發炎損傷的情形在治療停止4~6週後不易復發,務必遵循醫師處方服用。

羅可坦除了禁止使用在懷孕(孕婦或在治療期有可能懷孕的婦女)之外,肝功能不全,已有維生素A過多症,血脂值過高的病患及已知對本藥和其任何成分過敏者。醫師開立羅可坦處方之前,不論男性或女性病患,都應提供一份病患同意書以供參考,會先讓病人填寫使用同意書及注意事項,並確保婦女服藥期間遵守使用可靠的避孕方式。

對懷孕、授乳婦女具高度致畸胎性

當口服羅可坦時,不論任何用量甚至短時間,如果發生懷孕,有極高危險性產下畸形兒,所有曾曝露於其成分異維Aisotretinoin的胎兒都有可能受影響,會造成胎兒畸形,或增加自發性流產的機率。文獻記載與服用羅可坦有關的主要人類畸形兒,包括水腦、小頭畸形、外耳畸形(耳翼小、外聽道小或無)、小眼畸形、心血管畸形、臉部畸形、胸腺畸形、副甲狀腺畸形及小腻畸形。

由於異維A酸具高親脂性,此藥很可能分泌於乳汁中,因為這個不良作用的可能性,授乳母親應避免使用羅可坦。(http://bit.ly/2LE2pzd

羅可坦患者提醒單及藥師檢核表(羅可坦發放指引)

羅可坦禁用於有懷孕可能的婦女,醫師必須告知提醒育齡婦女,她必須只在下一個正常月經週期的第2或第3天才開始服用羅可坦。必須在羅可坦治療前1個月,治療期間及治療後1個月內,使用相同不間斷及有效的避孕措施,且必須充分瞭解注意事項且確認其瞭解並願意實行如同解釋的可靠避孕措施在使用羅可坦治療期間及停藥後1個月內懷孕時的危險性,警告有避孕失敗的可能性。

甚至有不孕症病史而在平常未採取避孕措施的女性患者(除子宮切開術的案例),或宣稱沒有性行為的女性患者,當服用異維A酸時,仍必須遵守上述指示使用有效的避孕措施。應以口述及書面方式告知病人避孕的資料。

儘管在羅可坦治療期或治療後1個月內,已遵從注意事項,萬一懷孕仍有極大的危險性產生嚴重的胎兒畸形(尤其中樞神經系統、心臟和大血管),自然性流產的危險性亦會增加。如果發生懷孕的情況,醫師和病人應討論繼續懷孕是否適當。(http://bit.ly/2LE2pzd

  
羅可坦患者提醒單         藥師檢核表—羅可坦發放指引

28日法則已取代10日法則避免延誤治療

目前醫師只能遵循仿單或羅可坦患者提醒單,要求病人必須在開始治療前11天內所作的驗孕結果為陰性,並強烈建議每個月驗孕,而且在羅可坦治療前1個月,治療期間及停藥後1個月內,遵行不間斷、有效的避孕措施。不過臨床上許多問題尚解決,如說受孕後最快也要八天才能抽血檢驗出妊娠指數,驗尿也未必能檢驗出剛受孕不久的初期懷孕,有時受孕晚,月經過期驗尿陰性並不代表沒有懷孕,所以強烈建議女性患者每個月驗孕並非一定可以避免高度致畸胎性的問題。驗孕行為只是保障醫師免受醫療訴訟的防衛醫療,對婦女並無實質的安全保隌。所以鴨嘴大夫在此提出婦產科的「10日法則」「28日法則」及「全或無定律」作為保護胎兒的參考。

因為育齡女性月經來時,可能會影響一些放射線檢查的判讀,且包括國際輻射防護委員會等權威組織發現當受精卵剛著床連胚胎都尚未形成時(器官開始發育是在受孕後35週)由放射線而導致畸形的機率微乎其微,至少遠比自然界本來的畸形發生率還罕見。1964年由美國國家健康與醫學研究委員會提出「10日法則」,就是指月經來起算十日內放射線檢查或用藥安全的概念,在1967年獲得英國皇家婦產科學會支持。

近年來,聯合國國際原子能總署的病人輻射安全委員會與美國醫學物理協會均轉而推廣「28日法則」,即孕齡婦女在接受沒有急迫性的下腹部放射檢查時,應該盡量在最近次月經來的28日內執行,以免在不知道已受孕的狀況下,下腹部接受到放射線檢查放射線。「28日法則」並在近年來逐漸取代「10日法則」,以避免過於嚴謹的「10日法則」反而造成一些育齡婦女因為缺乏足夠的診斷資訊而延誤治療,或是在醫療失誤中發生危險。(http://bit.ly/38nL1sb)

全或無定律--要麼不會有影響,要麼就會致畸

所謂「全或無定率」是說懷孕初期是藥物致畸的敏感期,因為此時是胚胎各器官分化形成時期,極易受藥物等外界因素影響而導致胎兒畸形,此時期如果可以不用藥就儘量不用,包括一些保健品滋補藥等也儘量少吃。如果必須用藥,就一定要在醫生指導下安全用藥。(http://bit.ly/2LEWoSQ)。

但懷孕初期(4周內)時藥物對胚胎的影響是「全或無」,要麼不會有影響,要麼就會致畸甚至自然流產,因此如果孕婦在不知道是否懷孕的孕前或早孕時期服用藥物,一般不會對胎兒有太大影響,畢竟導致畸形的藥物種類不多,機率也不算大,所以不必過分擔心,也不必因此做人工流產。如有服藥史,可在定期的產檢中進一步了解胎兒生長發育情況及排除胎兒畸形(常規16週唐篩,20—24週超音波畸形篩查,28—30週超音波補漏排畸(http://bit.ly/2LEWoSQ)。

懷孕期間的皮膚用藥原則-用上市久、成分老的藥品

懷孕期間的皮膚用藥原則是:「能不用就不用」,若在孕婦可忍耐的情況下,盡量不要使用藥物治療。有些皮膚疾病如果可以用非藥物的方式治療,就以非藥物的方式治療,如照光治療、外用乳液、液態氮冷凍治療等。如果必須用藥,在已知懷孕的情況下,「外用藥會比口服藥來得安全,」以藥水或藥膏來解決皮膚問題較好,因為經由皮膚吸收後,影響胎兒的比例相對較低。

已懷孕的婦女若必須接受藥物治療其他疾病時,醫師建議,盡量避免採用新上市的藥物或是有新成分的藥品。「因為這類產品上市時間相對比較短,並沒有夠長的時間來蒐集足夠的證據,以支持其使用於孕婦的安全性。」,以外用A酸為例,口服A酸目前已知有致畸胎性(屬X等級),而外用A酸雖然在FDA分級中,也有些是屬於CD級的,但除非治療的必要及好處遠遠大於壞處,否則一般醫師都會建議在懷孕期間停用外用A酸。(http://bit.ly/2shXZXF)

羅可坦治療時,如何配合嚴格有效的避孕措施

結論就是女性患者開始使用羅可坦治療難治的青春痘時,必須慎選時機,而且用藥期間,女性患者必須配合嚴格有效的避孕措施,以避免其致畸胎性:

一.  女性患者必須在開始治療前11天內所作的驗孕結果為陰性,並強烈建議每個月驗孕。警告在使用羅可坦治療期間及停藥後1個月內懷孕時的危險性,及有避孕失敗的可能性,必須配合嚴格有效的避孕措施。

二.  10日法則:婦女月經來起算十日內方可使用羅可坦治療,然後配合嚴格有效的避孕措施,以免在不知道已受孕的狀況下,服用了羅可坦。

三.  28日法則: 育齡婦女應該盡量在最近次月經來的28日內在使用羅可坦治療,然後配合嚴格有效的避孕措施接受,以免在不知道已受孕的狀況下,服用了羅可坦。

四.  全或無定率:懷孕初期(4周內)時藥物對胚胎的影響是「全或無」,要麼不會有影響,要麼就會致畸胎甚至自然流產,所以能存活下來的胚胎大都健康可期。

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