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一.網主的話     二.What's Hot

三.即時醫訊     四.診療室手記

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一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

沛麗婷減肥成功

一.  鴨嘴大夫最近減肥成功,三個月內減輕5.8公斤,自91.6公斤瘦到85.8公斤,未來目標是80 公斤以下。主要的服用新陳代謝科黃主任推薦的沛麗婷減肥藥,沛麗婷是美國食品藥物管理局FDA通過的合法減肥藥,吃了之後每天噁心嘔吐,像懷孕一樣沒有胃口,至少減少一半食量,就直接抑制飽食中樞,山海味也索然無味,一點都不想吃,而且動不動就拉肚子,不瘦也難。

二.  其實美國美國食品藥物管理局核准通過的正統減肥藥,只有羅氏鮮(Orlistat),諾美婷(Reductil)及目前最新的沛麗婷(Lorcaserin)三種。羅氏鮮作用機轉主要是透過抑制三酸甘油酯水解降低油脂吸收,但患者服用常會有腹瀉、油屁等造成不悅的情況;而諾美婷可藉由抑制正腎上腺素、多巴胺的再吸收降低食慾,但卻因會增加心血管疾病風險,於2010年自全球下架。一直到2012年美國FDA核准沛麗婷,可直接抑制食慾中樞,使用12週後體重至少減少5%

三.  碩果僅存的沛麗婷其實是蠻有效的,猶記得鴨嘴大夫全胖時期是1995年曾重達102公斤,接受全台第一台的胃分隔手術後,一週之內頓減至84公斤。可嘆減重手術是愛吃吃不到,想吃不能吃,強烈心理煎熬及精神挫折,鴨嘴大夫不久就逐漸鑽漏洞妥協,慢慢又復胖至93公斤,照樣是想吃又不能吃。但沛麗婷不一樣,根本就不想吃,吃不下,沒有胃口,沒有飢腸轆轆,沒有精神打擊,沒有欲求不滿。

四.  最重要的是沛麗婷有美國政府背書,不像巿面上有許多亂七八糟的違法減肥藥,掛羊頭賣狗肉,如公然加安非他命毒品的泰國減肥藥,吃鼻塞的PPA(類似麻黃素及安非他命的藥物.為一種交感神經類似劑,會引起血管收縮劑。因此,有些病患會有惡性高血厭的發生)是一種可以抑制食慾的藥物成分,但是因為有出血性腦中風甚至致死的危險,衛生署決定2006年七月份開始,全面禁用。其他也有出奇致勝的什麼咖啡灌腸法,各出奇招。

五.  這次鴨嘴大夫遠征克羅埃西亞十二天回來,爬了上湖,走遍下湖,登高古城牆,急行軍至少近二個小時,頂著30~34度的艷陽下。鴨嘴大夫彷彿回到1874年當年26歲年輕小伙子時,在海軍陸戰隊行軍一樣,汗流浹背,全身酸腫痛(與韓國瑜一樣),其實當年再年輕力壯,不也一樣都是精疲力竭?不過走著走著,發現頸椎開刀後三年來,爬樓階梯都必需一手攀扶著樓梯旁邊及撐著拐扙,才不會不平衡而跌倒,走過這一趟克難之旅,發現打通任督二脈了,現在好像可以單靠拐杖支撐就可上下樓梯自如了,復健成功真是感恩Seafood!讚嘆Seafood!不過雖停了減肥藥,胃口跟著大開。雖自覺衣帶漸寬,不過體重居然只重0.2公斤而已,好家在。

六.  總之第一回合三個月的沛麗婷減重戰果如下,自35 日開始服用沛美麗婷時體重91.6公斤,體脂率34.1%,內臟脂肪29%,至66日體重瘦到85.8公斤,體脂率31.5%,內臟脂肪25%,三個月足足瘦了 5.8公斤。回國後619 日量體重為86.0公斤,體脂率30.5%,內臟脂肪25%。預620日開始第二回合的三個月沛麗婷減重,至9 20 日再來驗收成果,目標為80.0公斤,在此與各位喝水也會發福的胖友,來期待分享輝煌戰果。

  

七.  針對婦女發胖還有一個問題是,進入更年期之後因為雌激素不足,脂肪不但會增加,而且大部分皮下脂肪都跑到腹腔作為內臟脂肪去了,身材因此中廣化而變成一圈游泳圈了。所以針對有更年期症候群如燥熱,盜汗,心悸,失眠等症狀之更年期婦女,在醫師指示下適量的補充雌激素,除了可以年輕貎美,改善失眠,提高生活品質之外,還可使內臟脂肪游離至皮下脂肪,而有減肥瘦腰的作用,難怪許多健康食品如蜂王乳標榜可以治療失眠,皮膚細膩,用肚臍想也知道鐵定有摻加雌激素,俗又大碗。

八.  至於年輕少女有異常發胖的恐龍妹形象問題,連喝水都會繼續發胖者,其實也是卵巢功能不好,造成雌激素分泌不足的關係。但因為她們的卵巢尚發育中,絕對不能補充外來的雌激素(加雜在大豆異黃酮內),因為生物回饋反而會使卵巢功能更加衰竭,而應在醫師指示下,用促進卵巢排卵功能的排卵藥,使卵巢分泌正常量的雌激素之後,體重不但自然減輕,改善胸部發育,痘痘不藥而治,甚至可使內臟脂肪游離至皮下脂肪,而變得婀娜多姿,更有少女氣息了。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 請問我需要過度關心可能懷孕嗎?

2.您問我答集/Q: 安全期應如何計算?

1.您問我答集/Q: 請問我需要過度關心可能懷孕嗎?

Q: 請問我需要過度關心可能懷孕嗎?

一.  我在5/4日有跟女友親密互動,雙方都沒穿,僅有在陰部摩擦,沒有插入也沒有射精,但不確定有沒有所謂的尿道球腺液?,因為我知道裡面可能含少量精子。

二.  以往的月經大約是月初來(估計6)5/4那時月經還沒來,但是之後月經一直都沒來,直到5/13終於來了,可是量有比以前少,因為不安心還是等到下個月,然而6/13有準時來月經,想請問我需要過度關心嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您在5/4日有跟女友親密互動,沒有插入也沒有射精,雖有尿道球腺液可能含少量精子,但若預估月經大約是月初6號會來,5/4是安全期。

二.  之後月經一直到5/13終於來了,量雖然有比以前少,然而6/13有準時來月經,這樣的確是不需要過度關心,尤其若您在5/13以前有驗過孕確定沒宥受孕,就可更安心了。

鴨嘴大夫 2019/6/19

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2.您問我答集/Q: 安全期應如何計算?

Q: 安全期應如何計算?

一.  本人經期日子為5/5-5/9,在(5/13)有親密行為,但只有體外摩擦,並沒有插入!想問問月經結束後4天是否安全期?

二.  另外過去3個月週期都是26天,安全期應如何計算?

三.  懷孕機會大嗎?是否需要11天後驗孕?請回覆!謝謝。

6/17

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您最後一次月經為5/5,在第九天(5/13)有親密行為,雖然並沒有插入,但男生興奮時龜頭會分泌的透明尿道球腺液可能含少量精子,而月經結束後4天未必是否安全期,視月經期間有多長而定。

二.  最短月經週期減18為危險期的第一天,最長月經週期減11為危險期的最後一天。若您月經週期都是26天,危險期則為月經來的第九天到第十五天,其他日子為安全期。

三.  您最後一次月經為5/5,危險期為5/135/19,所以5/13有親密行為仍有懷孕機會,需要11天後或月經該來沒來時驗孕確診一下。

鴨嘴大夫 2019/6/19

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

這是由於疏忽造成的腸穿孔嗎?(司法醫學 - 風險管理)

[鴨嘴大夫眉批]

27日,子宮肌瘤患者被送往被告醫院進行陰道式子宮切除術手術,記錄為從上午1050分開始至下午1216分。下午4:30入住麻醉後監護室時間,護理記錄,說明患者正在睡覺和休息,疼痛非常輕微,沒有出血,全血細胞計數結果「由婦科醫師看過」,而A醫師和B醫師表示患者可以出院指示患者在2週內到診所就診,或者如果她出血增加,發燒,嚴重和/或持續性疼痛,以及其他相關症狀,則到急診室。221日上午8:18,該名女子到被告醫院,主訴腹痛,腫脹和腹瀉一天,並有「兩週發燒和發冷」的病史。

通過電話諮詢被告主治醫師,討論的計劃是婦女骨盆腔和腹部的電腦斷層掃描,是否可能會去手術室「打開陰道袖口並引流排出膿腫。」下一個重要的記錄事項是由被告主治醫師回顧性地在下午6點所記載的。在其中,描述了之前的事件,包括上述電腦斷層掃描掃描的結果,並且表明患者在27日手術後直到221日出現在急診之前表現良好。被告主治醫師的記錄提到電腦斷層掃描記錄的自由空氣和陰道袖帶膿腫的大小增加。

被告主治醫師後繼續記錄到她正在要求進行一般外科諮詢,以排除隱匿性腸穿孔,並且她正在等待諮詢並接受剖腹探查的可能性。有爭議的諮詢是由D醫師進行的,他的諮詢說,目的是要排除內臟的穿孔。該記錄還表明,患者在家中過去2週內出現進行性瀰漫性腹痛,噁心,嘔吐和主觀發燒。D醫師還記錄了患者出現腹腔內腹水和自由空氣,所有這些都與穿孔性內臟和腸道損傷有關,並且正在製定一項計劃以進行剖腹探查術。

事實

該患者有過去的病史,包括因病態肥胖作胃束帶程序gastric banding procedure(體重指數body mass index 44),因胃束帶lap band(LapLaparoscopic腹腔鏡,BandGastric Band胃束帶。腹腔鏡可調式胃束帶,是一條可調節式的帶子,經由腹腔鏡手術方式,把帶子束在胃上)「滑脫slipped」時,住院作腹腔鏡取出。她的各種臨床記錄 -- 主要是婦科/泌尿科--記錄有子宮肌瘤合併經血過多的病史,並且起初就不願接受手術來處理它。

有關婦女子宮肌瘤手術的記錄表明,該手術定於27日,並對「手術風險risk of operation」表示擔憂。27日,患者被送往被告醫院進行手術,記錄為從上午1050分開始至下午1216分。協助被告主治醫師的住院醫師是A醫師和B醫師。進行陰道式子宮切除術,取出婦女右側輸卵管和右側卵巢。被告主治醫師表示,由於其與腸道的粘連,她無法完全看到左側輸卵管。

手術後,患者入住麻醉後監護室Post-Anesthesia Care UnitPACU),在那裡她一直待到大約下午4:30。那時,她的血壓(BP)為95/62,脈搏為72.血紅蛋白為7.2,血細胞比容為25.2,兩者均與入院值一致。此外,有人指出,「婦科醫師知道和陳述病人可以出院回家GYN aware and stated patient can be discharged to home」,相關的麻醉後監護室PACU護理記錄,入住時間為下午4:30,說明患者正在睡覺和休息,疼痛非常輕微,沒有出血,全血細胞計數結果「由婦科醫師看過」,而A醫師和B醫師表示患者可以出院。

送到病理科的手術標本是子宮肌瘤和子宮頸以及右側輸卵管,但沒有提到卵巢。指示患者在2週內到診所就診,或者如果她出血增加,發燒,嚴重和/或持續性疼痛,以及其他相關症狀,則到急診室Emergency Department

萬一你錯過了-這個子宮穿孔處理得好嗎

221日上午8:18,該名女子到被告醫院,主訴腹痛,腫脹和腹瀉一天,並有「兩週發燒和發冷」的病史。生命體徵Vital signs顯示血壓為106/94,脈博102,溫度98.5°F,兩小時後,患者的血壓為88/54,脈搏為89,溫度為98.3°F。腹部X射線記錄在橫膈膜下沒有自由空氣free air,並且計劃進行電腦斷層掃描(CT)的追蹤掃描。此時的實驗室研究顯示白細胞(WBC)計數為16.4。患者住院接受了婦產科主治醫師C醫師的服務。

依畢業後一般醫學訓練第二年婦產科PGY-2 GYN的入院記錄,證明患者有2週的「主觀」發燒,發冷,腹痛以及腹瀉。進展記錄progress note提到了電腦斷層掃描CT結果,該結果記錄了「不明確的額外腔氣囊extra luminal gas pockets收集」,並且官方報告指出,電腦斷層掃描CT結果「最關心的是形成膿痬」,而沒有任何內臟穿孔的可疑。住院醫師B連署countersigned 畢業後一般醫學訓練第二年PGY-2的記錄note,並在同一頁上記錄了她自己的說明,其中包括患者現在出現「陰道袖口膿痬cuff abscess」,並且治療將是靜脈注射抗生素。根據222日畢業後一般醫學訓練第三年/婦產科PGY-3 OB / GYN特別說明,包括萬古黴素vancomycin,頭孢吡肟cefepime,和甲硝唑metronidazole。該記錄還指出患者的疼痛得到了很好的控制,她沒有抱怨腹脹,雖然她有發燒,但沒有發冷,噁心或嘔吐。在當時她被認為是心動過速tachycardic,她的傷口培養已經培養出革蘭氏陰性細菌。

此後的一份護理記錄證明,患者體溫為100.3°F,她抱怨骨盆腔不適。13小時後,畢業後一般醫學訓練第三年PGY-3注意到患者的疼痛得到了很好的控制,她的腹部柔軟,有輕微的腹脹,有腸鳴音,白血球WBC 16.0,並說這是「陰道袖口膿腫改善,病人仍在抗生素作用範圍antibiotic coverage。」。

住院醫師A醫師224日的一份記錄稱,該婦女的疼痛得到控制,她己可容忍口服進食,並且沒有發燒,發冷,盜汗或腹膜徵peritoneal signs(譯者註:當腹腔內器官發炎或壞死,當侵犯到「腹腔壁腹膜parietal peritonium 」時,腹腔內壓力的突然變化,會刺激腹腔神經造成劇烈疼痛,此稱之為腹膜病徵peritoneal sign;臨床檢查時可發現病人有腹部僵硬、肌肉緊繃、躺下時雙膝彎曲、雖然腹痛厲害卻不敢隨意亂動--怕改變腹腔內壓力引起疼痛;觸壓腹部時會引起疼痛,但突然放開手時卻更痛--反彈痛http://bit.ly/2ZAbVaZ)A醫師還注意到陰道分泌物減少,並表明繼續使用萬古黴素,頭孢吡肟和甲硝唑的抗生素作用範圍。 在評估和計劃中,A醫師指示「可能電腦斷層掃描CT需注射顯影劑」,畢業後一般醫學訓練第四年PGY-4大約1.5小時後製作的「附錄addendum」表明,患者仍然抱怨腹痛,並且陰道分泌物仍存在,儘管她沒發燒。

通過電話諮詢被告主治醫師,討論的計劃是婦女骨盆腔和腹部的電腦斷層掃描CT,是否可能會去手術室「打開陰道袖口並引流排出膿腫。」下一個重要的記錄事項是由被告主治醫師回顧性地在下午6點所記載的。患者在27日手術後直到221日出現在急診之前表現良好。被告主治醫師的記錄提到電腦斷層掃描CT記錄的自由空氣和陰道袖帶膿腫的大小增加。

官方報告在很大程度上與被告主治醫師進展記錄參考有關,表明腹部和骨盆的大量室腔腹水loculated ascites,使得腹部明顯增大,並且自221日掃描以來,腔外氣體extraluminal gas一直存在和持續存在,現在懷疑他的內臟是穿孔的。

被告主治醫師後繼續記錄到她正在要求進行一般外科諮詢,以排除隱匿性腸穿孔occult bowel perforation,並且她正在等待諮詢並接受剖腹探查exploratory laparotomy的可能性。有爭議的諮詢是由D醫師進行的,他的諮詢說,目的是要排除內臟的穿孔。該記錄還表明,患者在家中過去2週內出現進行性瀰漫性腹痛progressive diffuse abdominal pain,噁心,嘔吐和主觀發燒。D醫師還記錄了患者出現腹腔內腹水和自由空氣,所有這些都與穿孔性內臟和腸道損傷有關,並且正在製定一項計劃以進行剖腹探查術。

[摘譯自Andrew I. Kaplan, Was this bowel perforation the result of negligence? 」,February 13, 2019MalpracticeVolume: 64Issue: 02Contemporary OB/GYN,https://www.contemporaryobgyn.net/malpractice/was-bowel-perforation-result-negligence.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

前期避孕藥預處理用避孕藥治不孕?

通常口服避孕藥都是為了婦女不想生育,利用避孕藥抑制卵巢排卵的方式,使得婦女暫時不要再懷孕。通常口服避孕藥最好每服用六個月暫停一個月,看有否因過度抑制卵巢功能造成不排卵,乾經,亂經,甚至無月經症。鴨嘴大夫就曾看過一位病人,連續服用了三十年的避孕藥,不們無法生育,怎樣刺激卵巢也無法排卵,而且很快就提早停經了。

口服避孕藥治不孕?

但也有不孕症患者接受治療期間,聽到醫師要開立避孕藥時,常滿臉疑惑且驚訝地說,她想生孩子,怎麼還需要什麼避孕藥呢?其實,避孕藥除了避孕,還有調整月經周期、讓卵巢水瘤消失、抑制失調的內分泌系統,及讓卵巢休息並提高藥物的刺激排卵效果。如果巧妙運用在不孕症的輔助療法中,可縮短療程、增加療效。

卵巢就像橡皮筋彈性疲乏一樣,我們給這類患者服用兩個月的避孕藥,可以壓制多餘的腦下垂體內分泌,讓卵巢休息,再用大量的排卵針治療,部分患者因而可以多取得一、二顆珍貴的卵子,進而受孕成功。在卵子捐贈,或是立法尚未通過的代理孕母治療流程中,兩者情形類似的地方,都是先從一人身上取得卵子,於體外培養成胚胎後,再植入另一人的子宮內。 如果兩人周期不同,成熟的胚胎要著床時,另一人卻月經來潮,不適合植入。此時,運用避孕藥使兩人月經同步,以利胚胎植入。(http://bit.ly/2CFxHB7)

可見避孕藥除了可以避孕、調經之外,它還能「助孕」及減少「卵巢過度刺激症候群」的發生。目前避孕藥常於下列病人使用。一. 經由血液檢查或超音波檢查,在臨床上懷疑為多囊性卵巢者。二. 曾有卵巢過度刺激症侯群病史者。三. 多次人工授精或試管嬰兒失敗,而其於前次誘導排卵中,雌二醇素偏高者。

改善多囊卵巢綜合徵,提高臨床妊娠率

有如「多囊性卵巢症候群」患者卵巢上佈滿許多小卵泡,但沒有一顆卵泡能夠長大成熟並排卵,月經可能三、四個月都不來。這時運用避孕藥來治療,使月經準時報到,不但可縮短療程,在全新月經周期,還可以藉由避孕藥抑制內分泌失調,增進卵巢對誘導排卵藥物的反應,提高成功率。 (http://bit.ly/2CFxHB7)

很多多囊卵巢綜合徵患者存在高雄激素,高促黃體形成激素LH分泌,有研究表明避孕藥可以減少卵巢和腎上腺激素分泌,從而改善多囊卵巢綜合徵患者的高雄激素,高促黃體形成激素的內分泌紊亂狀態。在多囊卵巢綜合徵患者行試管嬰兒治療時,前期避孕藥預處理,雖然延長了試管週期時間,但是明顯改善多囊卵巢綜合徵內分泌紊亂的狀態,因此獲得較高的臨床妊娠率。(http://bit.ly/2x0svVe)

減低卵巢過度刺激症侯群

避孕藥的前期預處理還可以降低多囊卵巢綜合徵患者在促排卵時「卵巢過度刺激症侯群」OHSS的風險。

近年來,人工生殖科技勃發展,許多促進排卵的藥物,如ClomipheneFSHhMG等廣泛使用於不孕症病患。卵巢刺激藥物固然可以使卵巢在一週期排出較多顆卵子來增高懷孕的機率,卻也使部份病患產生了「卵巢過度刺激症侯群」,而避孕藥的使用具有減低卵巢過度刺激症侯群的發生或減輕其嚴重程度的作用。

人工助孕治療

人工助孕治療有時不是一次就能成功,失敗的患者會被建議先休息到下次月經來潮。有些月經常遲到的患者,一等就是大半年,此時在助孕失敗後月經來潮的第五天,開始服用避孕藥,確保下次月經準時報到,讓助孕的療程可以緊湊些。

另外試管嬰兒需要用促性腺激素對女方進行超促排卵控制,但是有一部分患者對促性腺激素不敏感,稱為「卵巢低反應」。有學者研究在此類患者進行促排卵前短期服用避孕藥可以在一定程度上改善卵巢對促性腺激素的反應性,從而減少用藥量,降低週期的取消率。(http://bit.ly/2x0svVe)

關於避孕藥之使用,則建議於上一週期月經來潮的第一天就開始,每天一顆,直至第25天,而GnRHa(即Lupron)於21天時即開始皮下注射,其它步驟則和一般人工生殖方式相同,經由這樣的方式,我們發現到,不僅是病患卵巢過度刺激症侯群的比率顯著降低,同時由於血中雌二醇素的減少,懷孕率也有明顯增加。 (http://bit.ly/2J6ATbB)

口服避孕藥可以治療婦科疾病

一. 功能失調性子宮出血

現代口服避孕藥中的雌激素能維持子宮內膜的生長,增加內膜厚度,防止突破性出血,抑制腦下垂體濾泡成熟激素FSH分泌,孕激素能轉變子宮內膜,使子宮內膜呈分泌狀態,抑制促黃體形成激素LH分泌,對於青春期功能失調性子宮出血可以用複方口服避孕藥止血。複方口服避孕藥還可以控制月經週期,治療月經紊亂,經期延長和月經量增多(前提是排除器質性病變)

二. 治療子宮內膜異位症

複方口服避孕藥是最早用於治療子宮內膜異位症的激素一類的藥物,避孕藥可以抑制下丘腦-垂體-性腺軸直接作用於子宮內膜,使子宮內膜萎縮,以達到減少月經量,改善痛經的作用。

三. 預防女性生殖道癌症

由於避孕藥的成分是雌激素與孕激素的配伍,對子宮內膜有抑制作用,子宮內膜癌反而減少,避孕藥可以抑制下丘腦H-P-O軸,抑制排卵,抑制卵巢功能,使原有卵巢功能性囊腫縮小,消失,減少卵巢功能性囊腫的發生。(http://bit.ly/2x0svVe)

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