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一.網主的話     二.What's Hot

三.即時醫訊     四.診療室手記

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延伸閱讀:1.鴨嘴大夫醫週刊電子報目錄 2.臉書DrKao粉絲頁目錄 3.達特高DrKao醫師風險管理月刊電子報目錄

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

山海防巡迴醫療,假傳聖旨誤啖狗肉

一.  1976年高醫官第二次去參加山海防巡迴醫療的時候,又是原班人馬,除了指揮官上尉福利官領軍外,加上一位少尉醫官一位少尉政戰官,二名福利社老士官負責整台卡車日用品買賣及專門放映電影,及一名士官駕駛兵。一行人浩浩蕩蕩開著一台十輪大卡車,上山下海在台灣南部及東部山區海岸到處巡迴慰勞這些山防海防的陸戰隊官兵,有如久旱逢甘霖,到處飽受歡迎。

二.  這些山海防的弟兄們的編制,有時只是一排,有時候是一連,有時候是一營,平日天高皇帝遠,我們師部長官一年蒞臨一次有如御史一樣,又提供官兵廉價的衣食住行日用品及育樂活動,難怪許多部隊指揮官都還刻意熱烈歡迎,盛宴款待師部遠道而來的長官,不過我們不能白吃白喝,原則上也都有繳交餐券,只是大都物超所值罷了。

三.  話說我們巡迴大隊有一次抵達到一個半山腰的連部陣地,連部長官跟預官輔導長都很快的來迎接。大夥兒先在連集合廣開始賣內衣褲牙刷牙膏等日用品,高醫官不遑相讓,也開始擺桌看病包藥打針,忙不過來時連隨團政戰官也來幫忙,電影則要等到晚上吃完飯風高天黑時才能在操場上放映。大家忙完了一陣子才坐下來陪部隊長官品茶聊天等吃晚餐。高醫官閒閒無事,反正交際應酬交給福利官去打點,不關醫官的事。剛好看到有幾隻小狗來湊熱鬧,其中一隻剛出生不久的小狗,圓滾滾的一再滑交非常可愛,高醫官就自己一個人跟小狗玩得不亦樂乎,愛不釋手。

四.  後來晚餐準備好了,高醫官跟福利官一行軍宫,跟連部長官及政戰預官上坐在一起,飢腸轆轆,又發現有一道像瘦肉的炒肉,不覺嘴饞,正要大塊朵頤之際,耳朵只聽到連部政戰預官諂媚又好意地跟高醫官報告說:剛才看到高醫官好像對小狗肉很感興趣,所以連長特地交代,叫伙頭兵特地加菜宰殺來招待遠道而來的師部長官貴賓,請長官不要客氣,說著說著就大啖大喝起來,高醫官不敢置信,當場差點嘔吐,幾乎昏倒。

五.  什麼時候,只是喜歡跟小狗嬉弄變成喜歡吃小狗的肉?又沒有流口水,又不是三日不知肉味,尤其在師部衛生營時,碰到豬瘟流行,全部宰殺之後內臟全部丟棄,光是豬肉都吃到叫不敢,去山地醫療時載了好幾塊侧去與原住民分享,誰會喜歡吃狗肉啊,高醫官實在很傷心,怕是這位連部政戰預官假傳聖旨,自己愛狗肉,藉口是要招待師長官,這些連部長官還真是表錯情,拍馬屁拍到馬腿上去。

六.  所以高醫官食不下嚥,整晚都悶悶不樂,有口難言。連部長官畢竟也是好意,高醫官也不能亂發脾氣,一股悶氣撇到如今已經過了43年了,還是心疼不已也不敢告訴別人誰教自己看到小狗欣喜若狂,才會造成別人的誤會。不過心中也一直胡疑,會不會是這位政戰預官自己肖想吃狗肉,找不到藉口大快朵頤,其實根本就是假傳聖旨。

七.  師部一行人馬離開連部之後,高醫官氣得忍不住向指揮官福利官打小報告,參他一筆,替小狗復仇,把他們考績打差一點。尤其這位大專預官早已同阿兵哥打成一片,嚼檳榔喝小米酒配保利逹P,其實高醫官在醫院連時也不落人後,但居然有人為了吃狗肉,把可愛圓滾滾的小狗宰殺下肚,於心何忍?至今憶起仍不禁握緊雙拳咬牙切齒,永遠無法諒解。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 這個藥吃了月經一定會來嗎?

2.您問我答集/Q: 藥流後卵巢多久恢復正常排卵?

1.您問我答集/Q: 這個藥吃了月經一定會來嗎?

Q: 這個藥吃了月經一定會來嗎?

鴨嘴大夫您好,久仰大名

是這樣的,我生完小孩因為有長期餵母奶,月經都沒有來過。之後退奶了也不正常,上個月看醫生給了我美德能五毫克一天吃六顆,共七天份。請教一下大夫,這個藥吃了月經一定會來嗎?謝謝。

A:鴨嘴大夫回答:

生完小孩因為長期餵母奶,泌乳素會抑制卵巢功能,所以月經都沒有來過;但退奶後月經應該要正常了,所以醫生才會給您服用七天份黃體素--美德能,通常停藥後3-7天會出現停藥後出血,即是月經。除非有孕不知,這個調經藥吃了月經一定會來。

鴨嘴大夫 2020/8/11

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2.您問我答集/Q: 藥流後卵巢多久恢復正常排卵?

Q: 藥流後卵巢多久恢復正常排卵?

一.  請問:我在7/25服用RU486後,當晚7點多排出胚胎,有看到整個胚胎排出。 然後7/27回診,也有給醫生看照片排出的胚胎,也有驗尿,確定排乾淨。 還有少量出血,醫生開三天子宮收縮藥都吃完,到7/31在回診驗尿,確定乾淨,也沒出血。想問這樣到今天已過10天(ㄧ個禮拜多),我8/2有一次性行為,全程都有戴套,會懷孕嗎?

二.  因為這ㄧ次吃RU486就是在服用時間內很快服用事後藥竟然懷孕,很怕戴保險套也會中(ps:醫生說藥流後受孕很高)?

三.  如果都沒出血了,再繼續服用醫生開的收縮藥會有什麼影響嗎?

四.  再問ㄧ下:7/25藥流後,卵子多久恢復正常排卵?月經也是都1個月後來嗎?

8/6

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您在7/25服用RU486後,當晚7點多排出胚胎,到7/31在回診驗尿確定乾淨,表示子宮恢復良好。您在8/2有一次性行為全程都有戴套,會懷孕的機率不高,但保險套仍有可能會有失敗率而有受孕的機會。

二.  戴保險套失敗率應比吃服用事後藥失敗率高,不過藥流後一般宮縮較差,而且流產本身就會導致延後排卵,理論上受孕率不會很高。

三.  如果流產後沒出血了,再繼續服用醫生開的收縮藥也不會有什麼影響,只是多餘而已。

四.  一般人工流產後排卵期都不太準,有時延後一週,有時甚至不排卵,所以除非有測量基礎體溫,一般無法預測卵巢多久可恢復正常排卵;月經也是大都在30天至37天後會來。

鴨嘴大夫 2020/8/10

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

使用陰道雌二醇乳霜比4周更長是可以的-這是為什麼(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

201910月初,歐洲藥品管理局發表了一份聲明,指出出於安全方面的考慮,陰道雌二醇乳膏的治療時間不得超過4週。該建議與北美更年期協會或美國婦產科學院的指引意見不一致; 實際上,這兩個組織都建議,只要需要就可以使用低劑量的陰道雌激素,包括無限期地使用。

美國對停經後女性進行的兩項前瞻性大型觀察性隊列研究,為陰道雌激素的安全性提供了保證,在這些研究中,沒有一項是陰道雌激素與子宮內膜癌,乳腺癌或結直腸大腸癌的高風險相關;同樣,使用陰道雌激素也不會增加冠心病,中風或靜脈血栓栓塞的風險。

可見歐洲藥品管理局最近的警告並非基於證據,但可能會導致女性在這種常見情況下避免安全,有效且急需的治療。未經治療的更年期泌尿生殖系統症候群不僅會對女性的陰道陰道健康產生負面影響,還會對她們的自我形象,生活品質和親密關係產生負面影響。

歐洲藥品管理局關於使用陰道雌激素的指南

更年期泌尿生殖系統症候群是一種診斷不足和治療不足的狀況;它會引起陰道乾燥和性交疼痛,更年期泌尿生殖系統症候群經常未經治療而進展,停經後數年,症狀往往變得煩人。

儘管使用成藥的潤滑劑和保濕劑可對有症狀更年期泌尿生殖系統症候群的婦女進行適當的初始治療,但低劑量的陰道雌激素estrogen,脫氫異雄固酮 (Dehydroepiandrosterone)DHEA和奧司哌米芬ospemifene解決了該病的主要病理生理問題。如果潤滑劑和保濕劑無效,那麼這些處方治療是合適的。

201910月初,歐洲藥品管理局發表了一份聲明,指出出於安全方面的考慮,陰道雌二醇estradiol乳膏的治療時間不得超過4週。該建議與北美更年期協會North American Menopause SocietyNAMS)或美國婦產科學院American College of Obstetricians and GynecologistsACOG)的指弔意見不一致;實際上,這兩個組織都建議,只要需要就可以使用低劑量的陰道雌激素,包括無限期地使用。

美國對停經後女性進行的兩項前瞻性大型觀察性隊列研究,為陰道雌激素的安全性提供了保證。婦女健康倡議Women's Health Initiative study研究追踪了1500多名使用陰道雌激素期間中位數為2年的婦女。《護士健康研究》Nurses' Health Study對近900名使用陰道雌激素的婦女進行了平均3年的隨訪。 在這些研究中,沒有一項是陰道雌激素與子宮內膜癌,乳腺癌或結直腸大腸癌colorectal cancer的高風險相關;同樣,使用陰道雌激素也不會增加冠心病coronary heart disease,中風stroke或靜脈血栓栓塞venous thromboembolism的風險。

最近對觀察性研究的薈萃分析meta-analysis of observational studies進一步保證了陰道雌激素的安全性,該研究沒有發現陰道雌激素會影響患乳腺癌breast cancer的風險。

儘管歐洲藥品管理局最近的警告並非基於證據,但可能會導致女性在這種常見情況下避免安全,有效且急需的治療。未經治療的更年期泌尿生殖系統症候群不僅會對女性的陰道陰道健康產生負面影響,還會對她們的自我形象,生活品質和親密關係intimate relationships產生負面影響。

我鼓勵醫生遵循北美更年期協會NAMS和美國婦產科學院ACOG的指引,包括詢問更年期泌尿生殖系統症候群的症狀,在骨盆檢查期間確定這種普遍的狀況,以及提供有效的治療。

感謝您的寶貴時間。 我是Andrew Kaunitz
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[摘譯自Andrew M. Kaunitz,It's OK to Use Vaginal Estradiol Cream Longer Than 4 Weeks -- Here's Why, October 30, 2019, Kaunitz on Women's Health, Medscape Ob/Gyn, News & Perspective Drugs & Diseases CME & Education Academy Consult Video , https://www.medscape.com/viewarticle/920115.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

是熱痙攣,還是癲癇發作?

去年六七月這個時候,鴨嘴大夫正在克羅埃西亞旅遊,其實那時候溫度只有34度,聽說台灣也是36度,但問題是克羅埃西亞巿區店面都沒有騎樓,所以走在大街上還是要冒著大太陽無所遁形,日光直接照射,汗流浹背苦不堪言。

回國後紛紛熱衰竭,不支病倒

連進到了餐廳用餐,有的餐廳居然沒有冷氣,所以要坐在戶外吹涼風,因為在當地也很少這麼熱過,連當地導遊都在抱怨說想要多賺一點錢裝一台冷氣機了。難怪鴨嘴大夫玩到第六七天的時候,就不禁開始懷念在診所看病吹冷氣的舒適,恨不得趕快回台北述職。

好不容易平安熬過了12天旅遊,回到台灣享受冷氣,真不知幹嘛出國活受罪。那一次回台後,包括鴨嘴大夫相繼有兩三個老人都因為熱衰竭,而入院打點滴,鴨嘴大夫也連續打了一個星期的補針,才逐漸恢復元氣,熱傷害可不是蓋的。

搭渡輪碰到團員熱到昏過去

難怪旅遊途中,在搭渡輪的時候,有一位隊友忽然間昏過去了,正在閉目養神的鴨嘴大夫臨危受命,被叫去急救。鴨嘴大夫趕過去檢視躺在地上的病人時,當場病人並無肌肉痙攣的現象,但意識有點模糊不清,生命徵象平穩,昏迷指數共13分(睜眼反應 4分:主動地睜開眼晴。說話反應 4分:可應答,但說話沒有邏輯性。運動反應 5分:施以刺激時,可定位出疼痛位置。)滿分15分,屬輕度昏迷(13分到15)

只是病人嘴唇有點發紺現象,鴨嘴大夫向船長要求能夠提供氧氣桶讓病人呼吸順暢一點,想不到諾大一艘可容數百人之中小型遊輪,居然沒有備用一個氧氣桶?太遜了吧,還是旅遊聖地呢。最後船長只好打開一扇小門,讓清涼海風吹進來,並保持病人氣道通暢下,病人臉色就慢慢恢復過來了。待意識完全清醒時,再讓他喝一點水,病人只是累得想睡覺之外,已無任何異狀了。

電解質不平衡引起的熱痙攣

一下渡輪,早已有一台救護車及二名救護人員在碼頭等待,好在還有一位克羅埃西亞年輕漂亮的急診女住院醫師也在場,英語溝通良好,至少鴨嘴大夫可以講英文溝通,事情就好辦了。一到他們的急診室,抽血,作心電圖,並打上點滴補充電解質,此時病人已完全是清醒的狀態了。最後抽血報告出來,確實是有脫水又低鈉,女醫師還給病人配了一杯鹽水叫他喝下去,顯然診斷也是熱衰竭,脫水沒有錯。

雖然家屬表示病人過去曾有癲癇病史,而且昏迷之前旁觀者說病人有短暫的肌肉痙攣現象,但病人一直都在服藥控制,並無任何證據顯示此次是癲癇發作,所以極有可能是熱傷害導致熱痙攣,發生四肢肌肉痙攣,與癲癇完全無關。何況抽血檢查可以確定病人除了脫水現象,血液中的電解質有很明顯的不平衡,甚至發現病人心電圖有點異狀,在在都顯示應是熱傷害的意外所造成的,理論上然是屬於意外,而且是在旅遊平安險的保障範圍之內。加上領隊也再三保證可以申請旅遊險,大家就安心了,更令人寛慰的是克羅埃西亞的醫藥費並不貴,檢查,治療了半天才合新台幣一萬多,還幫我們叫了一台計程車載回旅館,趕得上吃晚餐,一切平安最順心,領隊也是老鳥了,一路上都亦步亦趨,病人及家屬也非常感動。

熱傷害臨床上可分為熱中暑、熱衰竭和熱痙攣

其實因為高溫的熱傷害,臨床上可導致熱中暑、熱衰竭和熱痙攣:

一.「熱中暑」:在高溫環境暴露造成體溫超過41.1°C以上,同時有神經功能異常(如昏迷、抽慉),即是熱中暑。常是因為體溫調節能力失常所致,造成排汗功能異常、散熱功能變差,老人、小孩、慢性疾病與酗酒者均是高危險群。輕微中暑的症狀為臉色發紅、口渴、頭暈、噁心、心悸和四肢無力,症狀惡化時加上胸悶、血壓下降。嚴重時即突然昏迷,體溫如果超過42°C,死亡率會高達80%以上。

其實熱中暑最危險,但主要是汗腺無法排汗材會中暑,臨床上並不常見,尤其看到病人熱頭大汗,第一個就要排除中暑,口口聲聲喊中暑的就是有醫療常識。

二.「熱衰竭」:是高溫環境造成排汗過多,同時流失大量水分和鹽分等電解流失,體溫大多是正常或者是稍微上升。病人有頭痛、虛弱、無力、噁心、嘔吐、蒼白,嚴重時會躁動、休克,甚至昏迷。由於患者中心體溫不會超過40°C,只要盡快輸液補充水分和電解質,死亡的危險很低。

三.「熱痙攣」:是指在高溫環境大量流汗時,因為鹽分流失造成四肢出現肌肉痙攣的現象。如果情況嚴重卻沒有即時處理,會引起呼吸肌肉的抽筋,導致呼吸困難,少數案例甚至有死亡的風險。

無論是哪一種熱傷害,急救時都須先將病人移至陰涼通風處,墊高頭部。意識清醒者,多補充水分和鹽水;若病人失去知覺,出現噁心、嘔吐症狀,就不可以再口服補充水分。但是熱傷害的急救最重要的是不可以讓病人喝冰水,或全身浸泡冰水降溫,怕會導致血管收縮、急救時無法電擊的困難。(https://bit.ly/2N6zK61)

好在我們的病人,出院離開急診處好好睡一覺之後,第二天就恢復生龍活虎,並依原行程開始行軍了,大家都放下心來了。

醫師診斷書的寫法及解讀

回到台灣,病人申請旅遊平安險居然被拒,理由是病人是因為癲癇疾病發作而非熱衰竭脫水的意外。問題是出在醫師診斷書的寫法,後來才發現女醫師的診斷書不是用英文或拉丁文寫的,而是用克羅埃西亞的文字寫的,只好用猜的,好在專有名詞差異不大。其實下一次不論在那一國看急診或看病,都可以要求醫師開診斷書時用英文或拉丁文寫病名,英文是國際語言,至少不會難倒醫師的。

另外就是醫師診斷書的病名,第一條就把病人問診出來的癲癇病史寫在前面,這固然是診斷書的一種習慣寫法,就像病人若有三高或慢性病史,也要一併寫在診斷書上,但是本案根本沒有辦法證明這一次是癲癇發作,也沒有時間作腦波檢查來確診,而抽血及心電圖在在都顯示有脫水及電解質不平衡的問題,就是因為熱痙攣或至少熱衰竭的關係,才會造成病人的短暫昏迷。

所以如果急診醫師把熱衰竭病名寫在第一項,或無法證實的癲癇史略而不寫,理論上也是可以的,至少不會要申請意外險理賠的時候,就因為有過去疾病史,所以被當作是疾病發作,而否認意外的發生,以至於病人竟然沒有辦法申請到意外險的保險理賠。鴨嘴大夫雖建議他們可以向金管會的金融費評議中心申訴,保證可以翻案,不過他們會計師事業作得很大,也就不想斤斤計較而作罷了。

旅行社連通感謝電話都沒有

最後的插曲是,折騰了半天,鴨嘴大夫雖是秀才人情紙一張,只是出張嘴巴而已,只是很悲哀的是,回台之後領隊沒有來個電話道謝也罷,連諾大一個專辦克羅埃西亞旅遊的大型旅行社,也沒有人發個公文謝函,讓鴨嘴大夫虛榮一下。比起十多年前鴨嘴大夫去紐西蘭旅遊時,機上有一位孕婦因為高空缺氧有點噁心,呼叫醫師時鴨嘴大夫見義勇為,出面給孕婦量一下血壓,測一下胎心音,並給孕婦吸一點氧氣,再給她一點安慰,病人終於平安下機,結果華航送了一些小禮物外,回家後還收到一封很有人情味的謝函,永誌難忘,下次搭華航有事情,鴨嘴大夫才有勇氣站出來當義工,否則只好繼續裝睡,以免自找麻煩。

不過最後還是要提醒旅行社,務必交待克羅埃西亞接待單位,一是搭渡輪時每位遊客都要分配一件救生衣,以備不時之需,二是渡輪上至少應準備一幅氣氣桶,最好有一台急救車,作為一個觀光勝地,疫情前來往遊客絡繹不絕,不怕一萬只怕萬一,連一個簡單的氧氣桶都沒有,這可是要好好檢討的缺失,不可不慎。

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