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一.網主的話     二.What's Hot

三.即時醫訊     四.診療室手記

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一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

煩惱皆因強出頭---不要自願送上門來作輪值空中航醫

一.  針對201992日長榮航空公開推出「空中仁醫」Compassionate Doctors on Board,邀請具有醫師身分的旅客事先登記立案取得個資,在機上旅客有突發性醫療需求時,可以即時提供醫療專業協助,以提升旅客飛行旅途中的健康照護品質。參與此計畫的醫師搭機時,長榮航空自動將搭機資料提供給讓當班空服員知悉,在必要時可私下徵詢加入醫師之同意,提供醫療的協助。中華民國醫師公會全國聯合會表示,「空中仁醫」計畫,可以讓機上乘客在有健康狀況時,空服員能在第一時間徵詢參與此項計畫的醫師,在醫師同意下,協助長榮航空及地面醫療支援團隊(MedLink)提供旅客醫療建議,如若發生任何醫療爭議訴訟,長榮航空也會完全負責處理後續事宜,以保障些見義勇為醫師的法律權益。(http://bit.ly/33BeU59 )

二.  相對早在一年多前的2018 07 12日,華航公司找上醫師公會全聯會要推動「機上志工醫師專案」(http://bit.ly/2OM8V9c),除了保障機上愛心醫師應有權益外,也邀請更多的醫師在搭機時自願伸出援手,當旅客發生空中緊急醫療需求時,協助華航及地面醫療支援團隊守護旅客健康,讓旅客在飛行旅途中獲得更安全的保障。其實兩者都是換湯不換藥,但除了民航公司免費取得輪值On Call空中航醫服務外,但對見義勇為的愛心仁醫,真的有足夠的保障呢,還是了一道枷鎖?醫界人士議論紛紛,尤其站在第一線的愛心仁醫難免忐忑不安。

三.  重點是發行人基本上也十分支持醫師公會全聯會推動的「機上志工醫師專案」,及「空中仁醫」計畫,樂觀其成,只是覺得在法律上應有更週全的保護醫師權益配套措施。義工者就是代表採自願性質,一樣是乘客的機上醫師,只要不事先綁約才能適用緊急醫療救護法第 14-2 條好撒瑪利亞人法旳免責保護。台灣到2013年才有緊急醫療救護法第 14-2 條好撒瑪利亞人法Good Samaritan law的立法。而依緊急醫療救護法第 14-2 條第一項:「救護人員以外之人,為免除他人生命之急迫危險,使用緊急救護設備或施予急救措施者,適用民法、刑法緊急避難免責之規定。」,第二項:「救護人員於非值勤期間,前項規定亦適用之。」而依本法第 4 條規定:「本法所稱緊急醫療救護人員(以下簡稱救護人員),指醫師、護理人員、救護技術員。」

四.  像華航直接把機上志工醫師升等商務艙輪值On Call形成對價期約關係,變成值勤期間的救護人員,反而使機上義工或仁醫,因而不能適用緊急醫療救護法第 14-2 條第2項的規定:即救護人員於非值勤期間為免除他人生命之急迫危險,使用緊急救護設備或施予急救措施者,適用民法、刑法緊急避難免責之規定,反陷醫師於不義中。好在長榮的空中仁醫計劃有考慮到要迴避「值勤期間」的好撒瑪利亞人法旳免責限制,因為沒有事先對價關係尚可以接受,但是到頭來還是逃不開輪值制度的認定與拘束,免費當人家的輪值空中航醫,尤其旅客若知道醫師有綁約,又有金雞母當靠山,可能要求會更加需索無度,仁醫更要好自為之。更不必貪圖坐商務艙就泄露個子變成了特約空中醫師,然而因執行職務中還要負擔業務過失傷害或者致死罪,因為不適應緊急醫療法的sarmartan 免責條款航空公司也不可能替你去負擔刑事責任做了還是自己要去坐牢,比經濟艙北京機場還可怕得不償失。

五.  其他還有許多保護仁醫義工的配套措施,如制式免責同意書(應由家屬簽署,機長或座艙長副署),若家屬拒簽則由家屬負遺棄責任;義工醫師只要後謝,不要前金,如事後贈送不限何人使用的升等券,員工優惠券等等,總之許多細節仍應從長商議,全聯會應接受會員及智庫集思廣意的意見,重點是基層的醫師犧牲睡眠,用有限的醫療資源,盡其所能出力,有沒有得到足夠保障。最悲哀的是醫生難得休假一次,連在飛機上也要輪值,個資洩漏根本沒有隱私權可以繼續裝睡藏拙,霸王硬上弓,根本沒有拒絕醫療的權利。

六.  鴨嘴大夫忙到50歲之後開始出國旅遊,在機上也被廣播應召了兩三次硬著頭皮去急救,所以結論就是藥王就是好好的去單禮盒自由自在的旅客自由自在的遊客不要再把當醫生的壓力延伸到飛機上坐立不安甚至延伸到旅遊途中還要到處照顧弱小自身難保了治好沒罪沒治好還被怨嘆,在飛機上還。碰到心肌梗塞猝死的病人還要負擔業務過失致死罪,連自己決定要不要起來看病的自主權都沒有,因為個子資完全顯露,得知乘客醫師身分,仁醫義工更非起來應診不可。

七.  最杞人憂天的是若這些民航公司的仁醫或義工的個資身分被駭客侵入,碰到其他國外的航空公司也可以暗中查到仁醫身份,飛機是國土的延伸,到時一個也躲不了,問題是誰知道該國有沒有好撒瑪利亞人法?語言溝通也一大。英語還好,其他阿拉伯語,法語,緬甸,越南語根本聽不懂,如何問診?如何急救?更可怕的是搭乘有些國家的飛機,醫師沒有不救的權利,也很苦惱,例如義大利、日本、法國、西班牙,以及加拿大的魁北克,好撒馬利亞人法要求公民(不只是醫師)有義務幫助遭遇困難的人(如聯絡有關部門),除非這樣做會傷害到自身。德國更有法例規定「無視提供協助的責任」是違法的,在必要情況下,公民有義務提供急救,如果善意救助造成損害,則提供救助者可以免責。(維基百科http://bit.ly/32j6Eq1)

八.  總之民航公司不會作虧本生意。醫師日理萬機,難得有時間搭飛機出國旅行,還是閉目養神享受休閒輕鬆的時刻,何必忐忑不安,冒著半夜隨時被吵醒起來看急診?雖保有自由選擇不應召之權,但身分早已曝光,千夫所指無所遁形,也只好勉為其難。問題是急診病人千奇百怪,如果遇到自己專長的病情,如鴨嘴大夫碰到急產,駕輕就熟舉手之勞當然沒有什麼壓力,但若是放射線科醫生叫他來接生,可能嗎?氣胸要插排氣管,鴨嘴大夫又不是急診科,從未作過怎麼會作呢?心肌梗塞急救更是一竅不通,心跳停止猝死的病人,加上受限於醫療器材資源的問題,連心肺復甦術CPR,鴨嘴大夫自己都沒有力氣親自執行,萬一連自己都急到中風或心肌梗塞了,到時誰能替鴨嘴大夫急救?

九.  所以如果不是義工醫師或仁醫,就不必自告奮勇了,否則一但病人死亡,還要去受偵訊做一些筆錄,甚至寫病歷記錄報告,那裡還有遊?難得一次鬆弛之旅的整個行程都因此被打亂了,敗興而返,就是因為煩惱皆因強出。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 請問懷孕之後是否可以按摩?

2.您問我答集/Q: 不知道我是很容易懷孕,還是很容易流產體質?

1.您問我答集/Q: 請問懷孕之後是否可以按摩?

Q: 請問懷孕之後是否可以按摩?

醫生你好,

一.  我想請問懷孕之後是否可以按摩?有什麼樣的影響呢?

二.  還有如果是在排卵期行房結束之後有去按摩是否會有可能影響著床呢?謝謝

A:鴨嘴大夫回答:

一.  懷孕之後原則上可以按摩,但超過三個月以上腹部肚子已開始隆起來,不適合趴睡,更不可能讓按摩小姐站在背上亂踩,這樣就會壓迫到長大的子宮,會影響到子宮的安定性,應適可而止。

二.  在排卵期行房結束之後有即使去按摩,那時子宮仍深藏骨盆腔內,按摩不至於會影響到受精後一週的著床。不過影響受精卵著床的主要因素是黃體素負責的子宮安定性,有時為預防早期出血、腹痛等先兆性流產現象,妊娠十二週以前安靜躺在床上休息安胎都來不及了,幹嘛去按摩?

鴨嘴大夫 2019/10/14

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2.您問我答集/Q: 不知道我是很容易懷孕,還是很容易流產體質?

Q: 不知道我是很容易懷孕,還是很容易流產體質?

高醫生您好:

一.  PMS導致的情緒低落有辦法消除嗎?我看我自己該週都會哭個幾天,覺得不太好(會不斷想到下面事情)

二.  我今年34歲,大約八週時於七月一號流產,月經來過一次後,於九月又因子宮外孕而開了腹腔鏡,取出一邊輸卵管, 請問三個月後我再備孕,您有建議我找醫生配合嗎?(醫生都説,阿你就能生啊,不用來啦)還是我該怎麼做呢?

三.  真不知道該說我是很容易懷孕,還是很容易流產體質?

PS:感謝醫生的愛心付出 能堅持這麼多年真不簡單!您的文章我大概看了五千篇吧∼都很精彩!沒想到您診所居然離我這麼近啊∼∼∼(中山國小站)

同意:

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A:鴨嘴大夫回答

一.  經前症候群PMS導致您的情緒低落,可預先服用一些黃體素,必要的話再加上抗憂鬱症的藥就有辦法消除,您若嚴重到月經來前那週都會哭個幾天,可以接受藥物治療,馬上緩解。不過若您預備懷孕,必須先告訴醫師,黃體素可以採用天然的黃體素,抗憂鬱症的藥就要暫停。

二.  您今年34歲,於七月一號妊娠八週時流產,可能是胚胎染色體不全的自然流產率(佔20%),也可能是黃體素分泌不足(才會經前症候群)造成的。而您於九月又因子宮外孕而取出一邊輸卵管,表示您的受孕力不差,不過已到高齡產婦階段。所以若您十二月開始準備再備孕,會建議您先量基礎體溫,服用排卵藥避免卵子老化(怕唐氏症),醫師並可用陰道超音波找您那一側的卵巢將排卵,因為子宮外孕那側輸卵管已切除,該側卵巢濾泡成熟也不可能受孕,所以該月就要放棄。並且若在確定排卵後可能受孕時,就可開始服用天然的黃體素準備安胎,該月就是沒有受孕,也可因而避免經前症候群的困擾。

三.  您應該是相當容易懷孕,因為年齡的關係加上黃體素分泌不足,確是同時有容易流產的體質,但都有藥可治,相信您很快就會生一個健康寶寶了。

鴨嘴大夫  2019/10/14

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

對於外陰陰道症狀,陰道雌二醇片劑是否比非處方藥的保濕劑或安慰劑更好?(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

隨機臨床試驗結果表明,治療停經後婦女中外陰陰道症狀,非處方保濕劑可能與雌激素陰道片劑一樣有效。

滲透性疼痛是參與者最常報告的「最令人煩惱的症狀」(60%),其次是外陰陰道乾燥(21%)。平均基線最令人煩惱的症狀嚴重程度在所有雌二醇,保濕劑,安慰劑三個治療組之間相似。在試驗結束時,最令人煩惱症狀嚴重度降低也相似,與安慰劑相比,雌二醇或保濕劑之間無顯著差異。對雌二醇的反應沒有因年齡或停經後的年數而改變,儘管安慰劑組的最令人煩惱的症狀改善程度高於60歲以下婦女的保濕劑。

結論是大多數婦女可以經由定期,一致地使用具有潤滑劑特性的陰道凝膠,使症狀嚴重程度降低50%以上,加上陰道雌二醇並且沒有看到增強症狀的改善。

發表在美國醫學會雜誌內科學JAMA Internal Medicine,來自美國國立衛生研究院National Institutes of Health /國家老年研究所National Institute on Aging的一項研究發現,研究的重點是中度至重度外陰陰道症狀VVS10-μg劑量的陰道雌激素。隨機臨床試驗randomized clinical trialRCT)的結果表明,治療停經後婦女中外陰陰道症狀(VVS),非處方(成藥)over-the-counter保濕劑可能與雌激素陰道片劑vaginal estrogen tablets一樣有效。

對於這項研究,將302名平均年齡為61歲的性活躍婦女,隨機分配到每日陰道雌二醇片劑形式vaginal estradiol in tablet 2週,然後每週兩次,加安慰劑凝膠placebo gel每週3次,安慰劑片加陰道潤膚霜vaginal moisturizerReplens)或按照相同的時間表,使用雙重安慰劑。主要結果是「最令人煩惱症狀」most bothersome symptomMBS)的嚴重程度,由試驗入選trial enrollmen時,定義每名婦女為外陰陰道搔癢,疼痛,乾燥dryness,刺激irritation或穿透性疼痛pain with penetration.。婦女評分為0(無)至3(嚴重)。

在為期12週的研究中,通過電話與參與者聯繫了3次,以評估遵守方案和不良事件的情況。在第4週和第12週進行後續訪視,在這些訪視後,婦女完成問卷調查,並採集陰道樣本並在潮濕塗抹中wet mount進行評估,並評估醶度pH和陰道成熟指數vaginal maturation inde(基線和第12週)。通過計數剩餘藥片和稱重凝膠管確定片劑粘附率Rates of adherence 94%和凝膠劑量90%。

滲透性疼痛Pain with penetration是參與者最常報告的「最令人煩惱症狀」(60%),其次是外陰陰道乾燥(21%)。平均基線「最令人煩惱症狀」嚴重程度在所有三個治療組(2.4雌二醇,2.5保濕劑,2.5安慰劑)之間相似。在試驗結束時,「最令人煩惱症狀」嚴重度降低也相似(-1.4,95%信賴區間CI-1.6-1.2雌二醇; -1.2,95%信賴區間-1.4-1.0保濕劑; -1.3,95%信賴區間-1.5-1.1安慰劑)。與安慰劑相比,雌二醇(P = .25)或保濕劑(P = .31)之間無顯著差異。對雌二醇的反應沒有因年齡或停經後的年數而改變,儘管安慰劑組的「最令人煩惱症狀」改善程度高於60歲以下婦女的保濕劑。

作者說,他們的結果「表明大多數婦女可以經由定期,一致地使用具有潤滑劑特性的陰道凝膠,使症狀嚴重程度降低50%以上,加上陰道雌二醇並且沒有看到增強症狀的改善。」他們的研究,相信是第一個用於停經後外陰陰道症狀的非荷爾蒙和荷爾蒙陰道療法的有效性隨機臨床試驗RCT,也是唯一一個使用雙重安慰劑組的研究。

因為人口相對均勻,結果的普遍性Generalizability受限。然而,由於有中度至重度外陰陰道症狀S的所有停經後婦女均都包括在內,而不僅僅是那些陰道酸鹼度值較高或較表淺細胞減少5%的患者,作者認為這些人群比在初級保健機構就診的婦女更具代表性。

[摘譯自Judith M. Orvos, Ben Schwartz,Are vaginal estradiol tablets better for VVS than OTC moisturizer or placebo? , Modern Medicine Feature Articles,,Mar 27, 2018, http://www.contemporaryobgyn.net/modern-medicine-feature-articles/are-vaginal-estradiol-tablets-better-vvs-otc-moisturizer-or-placebo.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

台灣的駐院主治醫師與美國的轉診主治醫師迥然不同

201991日開始,台灣的住院醫師終於開始實施勞基法責任制,慣例又把主治醫師排除在外,依照慣例,可憐的主治醫師又被踢出勞動基準法第一條所言:「為規定勞動條件最低標準,保障勞工權益,加強勞雇關係,促進社會與經濟發展,特制定本法;本法未規定者,適用其他法律之規定。雇主與勞工所訂勞動條件,不得低於本法所定之最低標準。」,為什麼全國受僱醫師的勞動條件仍要被排除在勞動基準法所定之最低標準之外?有人懷疑全是醫師公會全聯會某些身兼醫院經營者的理事大老們,不斷杯葛投反對醫師納入勞基法的偉大貢獻,讓醫院老闆數錢數不完,但令大多數的小醫師會員們瞠目結舌外,連勞工團體也嘖嘖稱奇。

住院醫師趕工墜落電梯而亡,沒有勞基法恕不賠償

鴨嘴大夫擔任住院醫師時,當時醫院的電梯經常出狀況,要不門打不開,就是停在半空中動也不動,大多數人都靜候勞管課工人來維修,反正也是司空見慣。但可嘆因為住院醫師或實習醫師工作繁重,那有時間空轉,等下耽誤了既定工作,一定會被上級醫師罵死。所以有次電梯又停在十樓的半空中,下面約留60公分高度的空隙。男醫師輕輕一跳就急忙去趕工了,病理科一位R2女住院醫師不敢跳,就翻身把手放在電梯邊緣,兩腳向後一蹬,以為可以抵達地面,不料事與願違,因彈力不足,雙腳踩空剛好伸入空隙裡,手一放就直直墜至電梯底,一聲慘叫。聽急診室醫師說,傷者立即死亡,可憐聽說兩手掌為捉住電梯鋼索,皮綻肉開慘不忍睹。

後來聽說院長室的高官礙於住院醫師沒有勞保,也沒有職災保險,只能賠償家屬一個月薪酬。死者母親痛苦流涕,辛辛苦苦培養出一位醫師女兒,以為往後一帆風順可以享清福了,結果女兒殉職,連個撫恤金都沒有,情何以堪?從此就開始爭取醫師納入勞基法,但到全聯會就被否決,歷經數十年,不知這些開醫院的大老理事數錢之餘,良心能安否?

台灣的駐院主治醫師不同於美國的VS---美國的V S 是什麼?

現在衛福部終於拿出魄力排除萬難,首度推出住院醫師納人勞基法,但主治醫師卻仍被排除外,其實主要都是半調子的醫院管理專家的誤解,些公共衛生專家,根本不瞭解台灣的駐院主治醫師與美國的Visiting staff attending doctor不同。美國的V S Visiting staff訪問醫師,也稱attending doctor到場醫師,用台灣人的眼光,全當作主治醫師來翻譯,其實與我國的主治醫師性質簡直有天壤之別。

美國的V S大都是診所Office開業專科醫師,因為他們診所不能有病房,也沒有高級的手術裝備,為了保護病人能得到更完善的照護,這些開業醫師就會把所有需要檢驗開刀的病人,都送到指定的大醫院去開刀或剖腹生產,借用他們的設備,護理人員跟住院醫師的人力。可見美國的V S Visiting staff訪問醫師本身當然並不是醫院的僱員,而僅是利用醫院的設備,病房跟人力,由他親自為他的病人開刀治療,所以他們跟醫院的關係只是後送的合作伙伴,這樣對雙方醫療院所都有所利益。這才是名副其實的訪問醫師,而本身和大醫院之間並沒有什麼受雇的關係,而只是平等互惠的合作關係,所以當然不受勞保及勞基法的保護。

受雇的主治醫師也就是駐院的主治醫師

但是台灣的主治醫師應稱之為駐院主治醫師,本身並不是開業醫師而是由醫院聘僱的主治醫師,整天待在醫院裡有如駐守醫院,除主刀外並負有教育導住院醫師的責任,所以台灣的駐院主治醫師隸屬醫院或醫學中心的主治醫師,跟醫院有僱用關係,他們的作息時間完全由醫院來調派,並不像美國的訪問醫師Visiting staff或到場醫師attending doctor,開完刀拍拍屁股就走人了,定期來看一看病人就好了。所以在台灣的駐院主治醫師是由醫院僱用,所以當然也應該適用勞基法,勞保及職災保險。

台灣的醫療制度半吊子學美國,畫虎不成反類犬

許多公共衛學者抄襲美國的制度,可嘆這些醫療法律學者或醫院管理學者根本就不懂得各國的醫療制度不一樣,原封不動地把這些美國醫療制度搬回台灣來,憑著這些半吊子學問西學中用,根本罔顧國內風土民情不同,民族性本質不同,更不瞭解台灣人守法水準及法制教育大不同,硬要把美國那一套制度搬來台灣,畫虎不成反類犬,種下日後的災難,搞得天下大亂,簡直是一場噩夢。

就像想學美國的分級轉診制度,非經家醫科或一般科醫師轉診,不能看專科醫師,台灣就三級跳診,小病看大醫院也無可奈何;一方面高調談醫藥分業,又不嚴格要求藥師要像美國藥師嚴格遵守沒處方箋絕不調劑處方藥的規定,任由藥師變成密醫,成為第一線的初級照護,貽人話柄;美國婦女乳房密度不如東方人尤其台灣女人乳腺組織密佈,就因為台灣婦女乳房密度較大堅實,怎麼壓也壓不下去,所以不適合把乳房X光攝影作篩檢工具,至少也要改用照超音波或3D免壓迫的乳房X光攝影都不知;連國中女生打HPV疫苗也是為德不卒,只打2價用來預防子宮頸癌的疫苗,那是要到結婚後才有的疾病(38歲逹最高峰),問題是迫在眉睫的是青少年男女氾濫成災的菜花,反而為什麼不打四價順便預防?尤其婦女懷孕前最好不要得菜花,否則會禍及子女,為什麼不先未雨稠麼呢?

健保署只更是外行人管內行人,靠的是壓低醫費,以量制價達到了世界一流的烏托邦醫療王國,其實不過是不管特約診所醫師的醫療糾紛,任其自生自滅,凡是功勞在健保署,若有過失就歸咎醫師,這種一本萬利的生意誰不會做?診所不可以設病房,兩個以上的專科醫師就必須成立醫院,衛福部也睜一眼閉一眼,不告不理結果大家為了逃避醫院的嚴格管理規定,到處超級診所林立,也是天下一大奇蹟。

利之所趨,前輩大利滅親,也只好失禮了

結論是台灣的駐院主治醫師與美國的轉診主治醫師迥然不同,後者為夥伴合作伙伴關係,前者為僱用關係應適用勞基法。也就是說台灣的聘僱主治醫師也要有給予勞保及職災的保護。

所以二三十年來,鴨嘴大夫一直很納悶為什麼全聯會這些醫院老闆級的理事大老,家財萬貫仍不肯體諒年輕醫師,不願放手多費心照顧這些醫界後輩,給予生存的空間及尊嚴?就是因為這些大老本身開設醫療機構,與醫師納入勞基法有利害衝突,其實法他們在開會就這主題討論備投票時,就應該要先主動自動迴避,連法官都要利益迴避,憑什麼醫院老闆級理事就可以為所欲為呢?

否則台灣醫界應舉辦一個全體醫師的公投,看台灣的主治醫師要不要加入勞基法,由全體醫師來決定。甚至進一步由各地方醫師公會直選,包括全聯會的理事,理事長及監事長都應該由會員中直接選舉出淶。台灣遦總統都可以由2300萬全民直接選舉了,區區全國不到5萬名的醫師人口,仍無法由會員投票選贀與能嗎?

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