人工流產萬萬不可取消懷孕廿四週之上限

 高添富(婦產科醫師 /政大保險法學博士生)

 

現行優生保健施行細則第十五條規定「人工流產應於妊娠二十四週內施行」,日昨衛生署國民健康局局長林秀娟表示,以現今醫學技術妊娠週數不再是關鍵,重點在胎兒的畸形程度,衛生署版修正草案已取消廿四週的「上限」規定,然站在優生保健醫師的立場,期期以為不可,理由如下:

現行施行細則第十五條但書規定「屬於醫療行為者不在此限。」,即已取消廿四週的「上限」規定。

在施行細則第十一條附件二「有醫學上理由,認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康範圍」及第十二條附件三「有關醫學上理由,認定胎兒有畸形發育之虞之範圍」,即已授權醫師依據列舉的病名---即為屬於醫療行為範圍內,優生保健醫師可以裁量施行人工流產而不必拘泥廿四週的上限規定。

其中附件二「有醫學上理由,認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康範圍」包括一、產科方面:如子宮破裂、子宮穿孔、子宮出血、子宮肌瘤切除或前胎剖腹產、妊娠高血壓症、高齡(三十五歲以上)、多產等。二、外科、婦科方面:如膀胱與陰道管縫合、腎臟移植、尿道轉向等。三、骨科方面:如嚴重脊柱後側凸(彎)、軟骨病等。四、血液科方面:如血栓性異常、血紅素病變、丙球蛋白病變、凝血異常等。五、心臟血管科方面:如心臟衰竭或心肌炎、風濕性心臟病、曾有中風病史、高血壓或腦性高血壓、動脈瘤等。六、胸腔科方面:如肺結核(使用抗結核藥物)、嚴重氣喘、支氣管擴張、肺氣腫、復發自發性氣胸、纖維性囊腫等。七、泌尿科方面:如急性及慢性腎絲球炎、腎性高血壓、多發性腎囊腫、腎盂炎、任何引發腎功能不全之腎臟病變、單腎等。八、內分泌科方面:如嚴重糖尿病、嗜鉻細胞瘤、腎上腺、甲狀腺或副甲狀腺之功能過高或不全等。九、腸胃科方面:如懷孕引發之黃疸、肝功能異常、腸系膜血栓、潰瘍性結腸炎、膈(肌)疝氣等。十、免疫科方面:如免疫缺乏疾病、Rh同族免疫、類風濕關節炎、紅斑性狼瘡、結節性多發性動脈炎等。十一、神經科方面:如嚴重中樞神經病變、多發性硬化症、肌肉萎縮症、大發作型癲癇。十二、先天性疾病方面:如唐氏症、基因病變。十三、腫瘤學方面:如白血病、何杰金氏症、乳癌及其他癌症等。十四、慢性病方面:如全身性黴菌感染、第三期梅毒、布氏桿菌病等。十五、精神科方面:(一)經醫生鑑定達心神喪失或精神耗弱之功能性、器質性精神疾病或智能不足者。(二)引起重度智能不足之遺傳性疾病。十六、耳鼻喉科方面:如耳骨硬化症等。

附件三「有關醫學上理由,認定胎兒有畸形發育之虞之範圍」,包括一、關於母體者(一)化學因素:如孕婦服用沙利竇邁度或誤食多氯聯苯等。二)物理因素:如因診療需要接受過量之放射線照射等。三)生物因素:如德國麻疹病毒、小兒麻痺病毒之感染等。二、關於胎兒者由下列產前診斷方法,可確知胎兒為畸形者。(一)羊膜腔穿刺術 1.羊水生化檢查,發現開放性神經管缺損、先天代謝異常疾病等。2.羊水細胞培養後,經鑑定,發現有染色體或基因異常者,如唐氏症、黏多醣貯積症等。二)超音波診斷術如水腦症、無腦症、脊柱裂、尾骨腫瘤、裂腹畸形等。(三)胎兒內視鏡術:發現胎兒外貌畸形,難以矯治者。四)子宮內胎兒血液取樣檢查術如血紅素病變、血友病、子宮內胎兒感染等。(五)絨毛取樣取術取樣細胞經

以現今早產兒照護醫學的進步,對可實施人工流產手術的妊娠週數規範應更嚴格而非寬鬆,甚至可以向下修正到廿週,但台灣婦產科醫學會仍堅持必須限制人工流產的妊娠週數應於二十四週內施行。

國健局會取消廿四週的上限規定是考量現今的醫學技術即使是廿週的早產兒,存活率也不低,而一旦在廿四週零幾天才發現胎兒有嚴重畸形時,即嚴格要求這些婦女不得施行人工流產手術也不見得合理, 國健局才認為修正草案應就醫學上的理由來考量,往下晚過廿四週亦無紡。但台灣婦產科醫學會自產科醫學的觀點,看法卻恰恰相反,更堅持必須限制人工流產的妊娠週數應於妊娠二十四週內施行,絕不可將流產妊娠週數上限由二十四週往下提前至二十週,理由如下:

1. 三十五歲以下非高危險年齡層的孕婦,都會在十五到廿週先實施母血唐氏症篩檢,得知結果後直接安排高危險群孕婦(5%)抽羊膜穿刺時也要十七到廿二週才有報告,等到羊水報告出來(2-3週後)已是十九-廿四週了。

2,目前大家公認抽羊水的週數為十六到廿週,若「可流產週數」提前四週,意味著要在十二到十六週時抽羊水,三週後羊水報告出來,才來得及在廿週前處置;問題是十四週前的「早期羊水穿刺術」已被證實非常危險(7.6 胎流失),且細胞培養失敗的機會較大(1.6%),目前沒人敢在十五週前實施羊水穿刺術。

3.目前超音波雖精密,但有些畸型例如心臟病胎兒,仍必須在口廿二-廿四週時才能被診斷出來。

4.廿四週以下之胎兒出生體重不足500公克,能存活下來者幾希,而因異常染色體或畸型者,在二十四週時流產出來時更不可能存活。

英國法律規定二十四週以後,除非母體生命垂危,一律不准墮胎。

美國流產政策現在雖然仍在支持生命pro life或支持選擇pro choice中搖擺;1973.Roe vs Wade判例中創設了憲法上婦女有墮胎權,但仍依懷孕月數而設限,亦即懷孕頭三個月無條件, 懷孕中三個月各州得限制, 懷孕末三個月各州全面禁止墮胎。柯林頓總統雖否決原已通過禁止「晚期墮胎」的一項立法,布希總統再度重申支持生命的反墮胎立場。

英國有醫師主張十七週和二十四週墮胎時胎兒必須接受麻醉劑。

曾有研究報告指出十三週以後的胎兒就開始有緊張感,二十一週以後流產出來的胎兒,有人聽到哭聲, 英國倫敦莎洛女王醫院的格洛佛醫師即主張十七週和二十四週墮胎時胎兒必須接受麻醉劑。反對的醫師則質疑不滿二十六週的胎兒其腦部皮質和視丘(thalamus)兩大區域之間的神經連結尚未完成,根本無法經驗痛的感覺。目前在英國十三到二十四週的墮胎胎兒都不打麻醉劑,加拿大醫師協會也不要求墮胎時對胎兒打麻醉劑。

今天在國外仍關切胎兒必須麻醉與否之際,國健局竟大開人性文明倒車,表面上認同因優生的概念有歧視的意涵,才將優生保健法名稱改為「生育保健法」,但骨子裡竟仍任由希特勒的優生觀念死灰復燃,不見容嚴重畸形胎兒的生存權。

取消廿四周的「上限」規定,無限擴張人工流產週數範圍,恐將造成墮胎浮濫,並阻礙子宮內胎兒手術的進步與發展。

今後任何夫婦都可以因感情生變,胎兒性別不對一時衝動之下, 浮濫使用「胎兒內視鏡術」任意藉口發現胎兒之外貌畸形難以矯治而合法墮胎。胎兒是否外貌畸形,依法必須唯一使用「胎兒內視鏡術」才能証實,而臨床上使用侵襲性甚大的「胎兒內視鏡」來檢查胎兒之外貌時,胎兒早已飽受折磨,甚至可能導致早期破水或不可避免性流產之合併症。我胎兒外科無從發展,小兒外科只能割割包皮或疝氣,正都是因為大都被完美主義墮掉了

事實上優生保健修法過程中婦產科醫師一直在兩股勢力拉扯中動輒得咎左右為難,一方面是天主教對胎兒生命偏重而全面封殺墮胎;另一方面則是女權團體對婦女墮胎自主權的堅持自由開放,認為甚至連配偶的同意權都是多餘的,惟對廿四週之後的晚期墮胎,即使是醫療行為也主張全面禁止。而今照國健局修法方向是只要証實胎兒有嚴重畸形,連醫師的裁量也不必即可任意開放晚期墮胎,但取消廿四週的「上限」規定結果只是讓婦產科醫師揹上更多的黑鍋:

一來現行優生保健法針對已知患有礙胎兒健康之有遺傳性疾病、傳染性疾病、精神疾病或罕見疾病者, 規範病患有「知的權利」,故在第十一條明文規定「懷孕婦女施行產前檢查,醫師如發現有胎兒不正常者,應將實情告知本人或其配偶,認為有施行人工流產之必要時,應勸其施行人工流產。」,亦即醫師不但有告知義務,若不告知或勸其施行人工流產即屬違反保護他人之法律,必須因侵權行為而負損害賠償責任。

二來83年度易字第3154號要旨曰:「按懷孕婦女是否符合優生保健法第九條第一項各款所規定之情形,須經醫師之診斷或證明,該法第九條第一項定有明文。被告蕭×惠於本院審理中被問及胎兒是否經檢查後發現不正常時,供稱其並無實際去醫院檢查,則其僅憑一己之揣測懷疑,認為胎兒有畸形之可能,即行墮胎,顯與前揭優生保健法之規定不符。」

站在台灣婦產科醫學會的立場大都認同李茂盛理事長所云「畸形兒確實需要父母、社會更多的付出,但站在人權、尊重生命的立場,除非是胎兒嚴重畸形無法存活,否則都應留下來。」。值此草案塵埃落定未定前,我們認為最好再找婦產科醫師、遺傳學相關專家、宗教界、女權團體等人士就此議題再作進一步的討論溝通,否則針對人工流產,國健局擬咨意取消懷孕廿四週的上限,不但是多此一舉而且昭然若揭,不過只是欲陷婦產科醫師於不義乎爾?

(作者為台灣婦產科醫學會常務理事)